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静脉阿片类麻醉药及其他镇痛药物 （一）吗啡（morphine） 1.说明书摘要[70] ⑴适应证：①其他镇痛药无效的急性锐痛：严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛。②镇静：心肌梗死而血压尚正常者，并可减轻心脏负担；麻醉和手术前给药可保持患者宁静进入嗜睡。③应用于心源性喘可使肺水肿症状暂时有所缓解。 ⑵用法用量：①皮下注射。成人常用量5mg/次～15mg/次，15mg/日～40mg/日；极量20mg/次，60mg/日。②静脉注射。成人镇痛常用量5mg～10mg；用作静脉全麻按体重不得超过1mg/kg，不够时加用作用时效短的同类镇痛药，以免苏醒延迟、术后发生血压下降和长时间呼吸抑制。③手术后镇痛注入硬膜外间隙，成人自腰脊部位注入，极量5mg/次，胸脊部位应减为2mg～3mg，按一定的间隔可重复给药多次。注入蛛网膜下隙，一次0.1mg～0.3mg。原则上不再重复给药。④对于重度癌痛患者，首次剂量范围较大，每日3次～6次，以预防癌痛发生及充分缓解癌痛。 2.超说明书用药 ⑴5岁～12岁小儿扁桃腺增殖体切除术全麻诱导时经静脉给予0.1mg/kg吗啡，相比0.5mg/kg氯胺酮、1.5mg/kg曲马多，术后更镇痛更有效[71]（证据等级1b）。 ⑵1岁～16岁择期行泌尿或下肢手术患儿术后骶管内注射吗啡（0.5mg/ml，0.1mg/kg）与骶管内注射布比卡因（0.25%，1ml/kg）、静脉注射吗啡（0.05mg/kg～0.2mg/kg）相比，在术后8h～24h能提供良好的镇痛且不会增加不良反应的发生[72]（证据等级1b）。 ⑶2岁～12岁心脏手术患儿术毕骶管内注射吗啡0.075mg/kg，术后镇痛安全有效[73] （证据等级1b）。 ⑷心脏手术患儿在全麻诱导时鞘内注射20μg/kg吗啡能有效减少术后吗啡（经静脉镇痛）的用量[74] （证据等级1b）。 ⑸9岁～19岁脊柱融合术患儿全麻诱导气管插管后鞘注2μg/kg或5μg/kg吗啡，并且在术后使用吗啡PCIA，比单纯术后使用吗啡PCIA的镇痛效果更好[75]（证据等级1b）。 ⑹早产儿、足月新生儿、婴幼儿、儿童中吗啡推荐剂量见表2[76]（证据等级1a）。 3.安全性评价 尽管吗啡的某些生化以及生理特性并没有被完全弄清楚，但应用于新生儿、婴幼儿或儿童仍是安全的[76]（证据等级1a）。此外，近期有研究表明早产儿（妊娠24周～32周）使用吗啡会导致新生儿期大脑发育损害以及幼儿期神经发育落后[77]（证据等级2a）。
1.说明书摘要[78] ⑴成人静脉注射：全麻时初量①小手术1μg/kg～2μg/kg；②大手术2μg/kg～4μg /kg；③体外循环心脏手术时20μg/kg～30μg/kg计算全量，维持量可每隔30min～60min给予1/2初量或连续静滴，一般1μg/kg～2μg/kg；④全麻同时吸入氧化亚氮1μg/kg～2μg/kg；⑤局麻镇痛不全时作为辅助用药1.5μg/kg～2μg/kg。 ⑵成人麻醉前用药或手术后镇痛：按体重肌肉或静脉注射0.7μg/kg～1.5μg/kg。 ⑶小儿静脉镇痛：2岁以下无规定，2岁～12岁按体重2μg/kg～3μg/kg。 ⑷成人手术后镇痛：硬膜外给药，初始剂量0.1mg，加氯化钠注射液稀释到8ml。每2h～4h可重复，维持量每次为初始剂量的一半。 2.超说明书用药 ⑴芬太尼滴鼻：芬太尼1μg/kg～2μg/kg滴鼻可缓解患儿骨折、烧伤换药疼痛和术后躁动；可经鼻粘膜喷雾器或注射器给药，推荐使用鼻粘膜喷雾器给药，以增加药物的吸收、减少药物吞咽[79]（证据等级1a）；大于8岁患儿50μg～100μg芬太尼滴鼻是安全、有效的门诊镇痛方法[80]（证据等级4级）。芬太尼1.5μg/kg滴鼻与氯胺酮1mg/kg滴鼻对缓解上肢损伤的疼痛效果相似，但不良反应更少[81]（证据等级1b）。市售芬太尼1.5μg/kg滴鼻可用于减轻3岁～15岁患儿骨折疼痛，并可根据需要等量追加，与特制高浓度300μg/ml芬太尼作用相似，尤其对于＜50kg患儿推荐标准浓度芬太尼滴鼻镇痛[82] （证据等级1b）。 ⑵儿童芬太尼鞘内注射：局麻药加入芬太尼广泛用于成人以增强镇痛效果、延长镇痛时间。鞘内注射2μg/kg芬太尼联合静脉大剂量芬太尼，心血管手术患儿CPB前循环更稳定，术后24h应激反应减轻[83]（证据等级1b）。下腹部和泌尿外科手术婴儿，蛛网膜下隙阻滞时布比卡因中加入1μg/kg芬太尼可延长阻滞效果[84]（证据等级1b）；6岁～14岁蛛网膜下隙阻滞行疝修补术患儿，布比卡因溶液中加入0.2μg/kg芬太尼术中镇痛效果改善、术后镇痛时间延长[85]（证据等级1b）。 ⑶芬太尼新生儿用药：芬太尼用于新生儿机械通气对远期神经发育无影响[86]（证据等级1b）；芬太尼可安全用于足月新生儿[2μg/(kg·h)]、早产儿[1μg/(kg·h)]术后镇痛[87] （证据等级1b）。使用芬太尼不影响极低体重新生儿的神经系统发育 [88] （证据等级4）。但也有认为应用芬太尼会导致早产儿脑损伤发生率增加[89]（证据等级4）。 （三）瑞芬太尼（remifentanil） 1.说明书摘要[90] 麻醉诱导和维持：与催眠药，如丙泊酚、硫喷妥钠、咪达唑仑、氧化亚氮、七氟烷或氟烷，一并给药用于麻醉诱导。成人0.5μg/(kg·min)～1μg/(kg·min)持续静滴。也可在静滴前负荷0.5μg/kg～1μg/kg，静推时间应大于60s。2岁～12岁儿童用药与成人一致，但因尚没有临床资料，2岁以下儿童不推荐使用。 2. 超处方用药
⑵低于2岁患儿：瑞芬太尼负荷剂量0.1μg/kg，0.05μg/(kg·min)维持联合2mg/kg丙泊酚用于12个月～36个月烧伤患儿换药时镇静镇痛，安全有效，苏醒时间快于丙泊酚联合氯胺酮[93]（证据等级1b）；极低体重新生儿及新生儿静注瑞芬太尼1μg/kg～2μg/kg可安全用于气管插管[94~97]（证据等级见参考文献标注）；瑞芬太尼0.25μg/(kg·min)～0.8μg/(kg·min)可用于新生儿及婴儿术后机械通气镇静[98~99]（证据等级见参考文献标注）。 （四）舒芬太尼（sufentanil） 1. 说明书摘要[100] 宜昌人福： ⑴适应于使用机械通气的全身麻醉，静脉给药； ⑵用法用量：①诱导：按0.1μg/kg～5.0μg/kg作静脉内推注或者加入输液管中，在2min～10min内滴完。当临床表现显示镇痛效应减弱时可按0.15μg/kg～0.7μg/kg追加。②在以舒芬太尼为主的全身麻醉中，用药总量可为8μg/kg～30μg/kg，可按0.35μg/kg～1.4μg/kg追加。 ⑶儿童用药：舒芬太尼用于2岁以下儿童的有效性和安全性的资料非常有限。用于2岁～12岁儿童以枸橼酸舒芬太尼为主的全身麻醉中用药总量建议为10μg/kg～12μg/kg。如果临床表现镇痛效应降低时，可追加1μg/kg～2μg/kg。禁用于新生儿。 美国Hospira公司说明书摘要[101] ⑴适应证：①舒芬太尼可用于成人及儿童的静脉用药；②舒芬太尼可与低剂量布比卡因联合硬膜外给药用于待产及分娩镇痛。给药途径：静脉和硬膜外。 ⑵用法用量：①作为平衡麻醉的一部分时，静脉注射舒芬太尼的效应相当于芬太尼的10倍，而仅静脉应用舒芬太尼吸入纯氧，则其效应相当于芬太尼的5～7倍。静脉注射剂量可达8μg/kg，超过8μg/kg可达到较深的麻醉程度。②在以舒芬太尼为主的全身麻醉中，用药总量可为8μg/kg～30μg/kg。当临床表现显示镇痛效应减弱时，可按0.5μg/kg～10μg/kg追加维持剂量，总量不超过1μg/(kg·h)。③待产及分娩时硬膜外给药推荐剂量为舒芬太尼10μg/kg～15μg/kg联合0.125%布比卡因10ml硬膜外缓慢推注，可联合应用肾上腺素。 ⑶儿童用药：12岁以下心血管手术儿童，推荐使用10μg/kg～25μg/kg舒芬太尼及纯氧诱导，可以再追加25μg～50μg作为维持。有少量研究报道了舒芬太尼用于小儿（最小1天）心血管手术的安全性和有效性。舒芬太尼在健康新生儿中的清除率约为成人和儿童的一半。 2. 超说明书用药 ⑴新生儿应用：术中反复注射5μg/kg～15μg/kg，术后持续输注2μg/(kg·h)镇痛可显著降低心脏手术新生儿的应激反应，并减少术后并发症及死亡率[102]（证据等级1b）。 ⑵蛛网膜下隙给药：1.5μg舒芬太尼（0.3ml）与0.5%布比卡因2.5ml联合蛛网膜下隙给药，可安全用于剖宫产手术[103]（证据等级1b）。 （五）阿芬太尼（alfentanil） 1.说明书摘要[104] ⑴适应证：①全麻镇痛辅助用药：诱导 8μg/kg～20μg/kg，维持每5min～20min推注3μg/kg～5μg/kg，或0.5μg/(kg·min)～1μg/(kg·min)持续输注，总剂量8μg/kg～40μg/kg；②气管插管及机械通气全麻：诱导 130μg/kg～245μg/kg（缓慢推注超过3min，并辅助应用肌松药避免胸壁强直），维持0.5μg/(kg·min)～1.5μg/(kg·min)持续输注；③保留自主呼吸及反应能力的镇静患者：诱导 3μg/kg～8μg/kg，维持每5min～20min推注3μg/kg～5ug/kg，或0.25μg/(kg·min)～1μg/(kg·min)持续输注，总剂量3μg/kg～40μg/kg。 ⑵给药途径：静脉推注或持续输注给药。 ⑶儿童用药：目前尚无阿芬太尼用于12岁以下儿童的可靠临床资料，不推荐使用。 2. 超处方用药 ⑴骶管给药：1岁～9岁患儿阿芬太尼20μg/kg骶管给药术后镇痛良好[105]（证据等级1b）。 ⑵预防注射痛：3岁～10岁儿童静脉注射15μg/kg阿芬太尼可显著降低罗库溴铵注射痛，并显著降低插管后平均动脉压和心率上升[106]（证据等级1b）；同样剂量也可显著降低5岁～12岁儿童丙泊酚注射痛[107]（证据等级1b）。 ⑶合用氧化亚氮或氧化亚氮/吸入麻醉药：阿芬太尼12.5μg/kg～50μg/kg可安全用于2岁～12岁儿童全身麻醉[108]（证据等级1b）。 ⑷新生儿：静脉注射20μg/kg阿芬太尼可显著减弱新生儿呼吸机支持时气道内吸痰操作的心血管反应，但应警惕发生胸壁强直，建议与肌松药同时应用[109]（证据等级1b）。 （六）氢吗啡酮（hydromorpone） 1.说明书摘要[110] 适应证：用于需阿片类药物镇痛的患者。用法用量：①皮下注射或肌肉注射，起始剂量为每2h～3h按需要给予1mg～2mg；②静脉注射，起始剂量为每2h～3h 静注0.2mg～1mg。需根据药物剂量缓慢静脉注射至少2min～3min以上。通过滴定剂量达到镇痛程度和不良事件均可接受的程度。 2. 超说明书用药 ⑴3岁～19岁骨科手术患儿术后使用0.5%布比卡因2mg/kg以及氢吗啡酮1μg/(kg·h)硬膜外镇痛能提供与吗啡（10μg/(kg·h)）、芬太尼（1μg/(kg·h)）同样的镇痛效果，且不良反应的发生少于吗啡[111]（证据等级1b）。 ⑵8岁～18岁脊柱融合手术患儿术后使用氢吗啡酮PCEA（0.1%布比卡因+氢吗啡酮10μg/ml，背景剂量8ml/h，bolus剂量2ml，锁定时间30min）比氢吗啡酮PCIA（背景剂量2μg/(kg·h)，bolus剂量2 μg/kg，锁定时间10min，4h最大剂量20μg/kg）镇痛效果更好[112]（证据等级1b）。 3. 安全性评价 儿科患者使用氢吗啡酮的安全性有待更多的研究证实。 （七）纳布啡（nalbuphine） 1.说明书摘要[113] 纳布啡是κ受体激动剂及μ受体拮抗剂，用于缓解中至重度的疼痛；也可作为复合麻醉时辅助用药，用于术前、术后镇痛和产科镇痛。成人肌内注射或静脉注射10mg/次，3h～6h后可重复用药。最大剂量20mg/次，160mg/d。儿童方面有效性及安全性研究较少。 2.超说明书用药 随机对照试验[114~120] 显示纳布啡可用于儿童术后镇痛（证据等级2b）；纳布啡儿童用药单次剂量为0.3mg/kg；也可于手术结束前负荷0.1mg/kg，随后0.2μg/(kg·h)持续输注[119] 。 （八）纳洛酮（naloxone） 1.说明书摘要[121] ⑴儿童用药：目前临床应用最广的阿片受体拮抗剂，无内在活性但能竞争性拮抗各类阿片受体，对μ受体有很强亲和力，同时逆转阿片激动剂所有作用，包括镇痛、呼吸抑制。阿片类中毒患儿对纳洛酮反应很强，因此需要对其进行至少24h的密切监护，直至完全代谢。①阿片类药物过量：小儿静脉注射的首次剂量为0.01mg/kg，如果此剂量没有在临床上取得满意的效果，接下去则应给予0.1mg/kg。如果不能静脉注射，可以分次肌内注射。必要时可用灭菌注射用水稀释。②术后阿片类药物抑制效应：在首次纠正呼吸抑制效应时，每隔2min～3min静脉注射0.005 mg～0.01mg，直到达到理想逆转程度。 ⑵新生儿用药：用于阿片类药物引起的抑制，0.01mg/kg 静注、肌注或皮下注射，可重复用药。 2.超说明书用药 ⑴治疗休克：纳洛酮用于各种类型休克患儿可明显升高平均动脉压、改善休克症状；纳洛酮用于休克患儿可能降低休克患儿死亡率[122]（证据等级：1a）。 ⑵治疗皮肤瘙痒：随机对照使用0.25μg/(kg·h)纳洛酮持续输注拮抗吗啡引起的皮肤瘙痒，皮肤瘙痒症状明显改善[123]（证据等级：1b）；但使用纳洛酮/吗啡混合液持续输注时[纳洛酮用量0.30μg/(kg·h)～0.48μg/(kg·h)]，混合液用于小儿术后镇痛不能明显改善术后瘙痒症状[124]（证据等级：1b）。 ⑶拮抗：纳洛酮用于小儿布洛芬过量引起的意识水平降低可改善患儿意识状态[125] （证据等级：5）。 （九）纳美酚（nalmefene） 1.说明书摘要 纳美芬用于完全或部分逆转阿片类药物的作用，包括由天然的或合成的阿片类药物引起的呼吸抑制，也用于治疗已知或可疑的阿片类物质过量。纳美芬注射液一般为静注，也可肌注或皮下注射。初始剂量为0.25μg/kg，2min～5min后可增加剂量0.25μg/kg，当达到了预期的阿片类药物逆转作用后立即停药。累积剂量大于1.0μg/kg不会增加疗效。儿童用药：用于儿童和新生儿患者的有效性和安全性尚未建立。纳美芬只能用于新生儿复苏，临床医师认为其预期获益大于风险。 2.超说明书用药 纳美芬可用于小儿选择性逆转阿片类药物诱导的镇静作用[126] （证据等级4）；也可用于逆转小儿吗啡硬膜外麻醉后不良反应，不会造成术后疼痛加剧[127]（证据等级1b）。 （十）曲马多（tramadol） 1.说明书摘要[128] 曲马多用于中度至重度疼痛。成人及12 岁以上单次剂量：静脉注射：50mg～100mg，静脉缓慢注射或稀释于输液中滴注；肌肉注射或皮下注射：50mg～100mg。每日总量不超过400mg，但癌性疼痛和重度术后疼痛，可增加剂量。 2.超说明书用药 ⑴新生儿镇痛：静脉输注曲马多[足月新生儿0.2mg/(kg·h)；早产儿0.1 mg/(kg·h)]与芬太尼[足月新生儿2μg/(kg·h)；早产儿1μg/(kg·h)]用于术后镇痛，曲马多镇痛效果良好但机械通气持续时间和达到正常喂乳时间不优于芬太尼[129]（证据等级2b）。 ⑵用于局部麻醉：曲马多用于扁桃体切除手术患儿，与氯胺酮及安慰剂比较，扁桃体窝局部使用曲马多可有效缓解患儿咽喉疼痛及减少术后补救镇痛[130, 131]（证据等级2b）。扁桃体手术患儿联合使用曲马多及氯胺酮相比单独局部使用曲马多，缓解患儿术后疼痛效果更好同时不增加不良反应[132]（证据等级2b）。 来源：中华麻醉在线 |
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