|
今日头条：中医林佳明 荔枝微课:中医林佳明 更新时间：每天更新 视频号：中医林佳明，每周四晚上六点直播，每周四早上八点十五分直播。 温馨提示：因公众号修改了推送规则，推文不再按时间线显示，请加公众号星标，才能第一时间收到推送哦！
崔德明师兄： 师父！师兄师姐们大家晚上好！ 因为本人是西转中的中医小白，对于中医基础理论水平低，只能慢慢地跟着师父师兄师姐们慢慢学，希望每天进步一点点。 今晚就一起讨论一例我用半夏泻心汤治疗胃痛胃胀失败的过程，希望大家一起帮看看问题错在哪里？ 案例： 有一亲戚，从事幼儿园午托管理员，农某，女，45岁，因反复胃痛胃胀，肠鸣，曾反复多次在医院按西医治疗。 近期服用（艾普唑肠溶片，甲硝唑片，阿莫西林克拉维酸钾片），效果不隹，要求中药调理，电话网诊，给予柴胡桂枝干姜汤合茯苓饮三剂，服后症状改善，停药1周后以上症状再发。 又复诊刻证：精神状态差，腹胀肠鸣，口干唇干无口苦，咽喉异物感，伴有白粘痰，喛气，喜温饮，怕冷，失眠多梦，腰酸痛，纳差，大便前硬后软，小便正常，舌淡胖有齿痕苔白稍厚，网诊无脉像。 六经辨证： 1、腹胀，肠鸣，嗳气，喜温饮，怕冷，腰酸痛，大便前硬后软属太阴病。 2、口干，唇干，失眠多梦，舌淡胖有齿痕苔白稍厚属厥阴郁久化热有饮。 方证：厥阴太阴合病挟饮（半夏泻心汤合茯苓饮加四逆汤） 法半夏15克，黄连5克，黄芩15克，干姜15克，人参10克，大枣20克，苍术12克，陈皮20克 ，厚朴12克 ，炙甘草10克 ，制附片I5克（先煎1小时），3剂 ，水煎服。 服了3剂症状稍有些改善，属其继续按原来服三剂，这三剂服后逐渐出现腹胀肠鸣，失眠多梦，消瘦，比原来症状加重，当时考虑是否药的质量问题，嘱其把方中的法半夏图片发过来看看，发现质量确实很差。 我又把自己的各种半夏、制附片的图片发过去给她对比一下，并叮嘱尽量去医院作进一步胃镜检查，排除有恶性病变，检查结果：1、胃镜慢性萎缩性胃炎C1期。2、呼气试验阳性。3、胃蛋白酶<3，（正常值>70）。 再次要求重新调理，症状同前，给予半夏泻心汤+苏子、防风、荆芥，并叮嘱尽量选择质量好的产品，选了几家才找到这家质量好些。 服了二剂自觉症状稍好转，但不明显，在原方加百合15克、乌药20克，再服二剂，服后二剂症状无改善，并出现咽痒咳嗽剧烈，心烦，涎沫不断增加，自到药店买了止咳化痰药服了一天，到晚上更咳，眼泪水汪汪流，自觉效果不好，到晚上10点多打电话过来告知，我问煮药时间多久，她说约1个小时左右，当时我考虑可能是半夏中毒症状，嘱其马上用生姜1小块含服，漫漫地不到几分钟，咽痒咳嗽症状逐渐就减轻了，但是胃的症状依然没好。 过了几天，看到师父日记中有一记子“理中不中者，当以四逆汤补火救土”，以及考虑到存在少阳症是否没有照顾到位的可能，后给予师父的“三四汤+生三石、黄连、肉桂、乌梅”一剂试试，如果效果好再连续多吃几剂，吃了一剂后，过几天说腹胀肠鸣、失眠、好多了，饭量也增加了，精神明显改善了，还说这个方子很好，要继续吃多几剂。 不过感觉自己的中医水平太低了，还是糊里糊涂地不明白该病的病机病理，也不知道问题出在那里，敬请师父和师兄师姐们指出缺点和批评指正。 朱衷锐师兄：腹胀肠鸣，嗳气，大便先干后稀，口干唇干，咽喉异物感，伴白黏痰，喜温饮，怕冷，失眠多梦，腰酸痛，纳差。 师兄师姐好，我先说下我的思路，这个舌我是这么看，舌边齿痕，这个齿痕并不圆润，程裙边样，并且舌中有裂纹，一来脾虚，二来气郁。患者腹胀，主要是气机的一个失调，如果是我处方，我会考虑小柴胡汤合半夏厚朴汤加龙骨牡蛎，砂仁，苍术。 莫金已师兄：半夏泻心汤汤是用于治疗厥阴病心下痞的一首方。这个患者上热不是很明显，齿痕舌，舌胖大，太阴病，内有停饮比较明显。 林敏师姐：师兄，我也还没入门，我听各位师兄的讨论，总结治病的思路。 崔德明师兄：为什么开始一二付药症状有点改善，后面再吃就不行？ 周安详师兄：太阴病。 梁廷忠师兄：我认为还是脾阳虚多。 黄先洪师姐：患者从以上症状看，没有明显的热象，腹胀往上顶，肠鸣，腹壁松软，舌淡有齿痕，考虑虚痞，为太阴里虚有水饮。 翟莉莉师姐：各位师兄师姐好。 我也发表一下我的考虑的方向：刚开始吃两副药，症状有点改善。但是，有可能患者症状改变了，临证改变了。所以再吃就没用了。 二诊复诊时，我依照这个舌苔，和问诊，我是这么考虑的：六经辨证：纳差，不欲食，心烦不得眠，为少阳病；腹胀痛，怕冷，为太阴病。舌中裂，胃脘胀，顶胃，为胃气上逆，脾阳不升。舌边齿痕，有淤，为水湿停滞，血虚瘀血阻滞。诊为少阳太阴合病，胃气上逆，脾阳不升。方予小柴胡合四逆汤，当归芍药散，加香附，陈皮，豆蔻。 黄先洪师姐：半夏泻心汤，由黄芩，黄连，半夏，大枣，生姜，甘草，人参组成，用于寒热错杂之证。 梁廷忠师兄：不适合用半夏泻心汤，因为热像不明显。 翟莉莉师姐：我也认为不是厥阴。 朱衷锐师兄：我还是觉得咽喉异物感，白黏痰，腹胀结合舌是痰湿阻滞气机，这个口干也是如此。半夏厚朴汤合小柴胡汤梳理气机。 莫金已师兄：齿痕舌，舌胖大，太阴病，内有停饮比较明显，既然是太阴病，就不适合半夏泻心汤，里虚寒就温里，或者去饮，比如茯苓饮。里虚寒重的就加上理中汤，或者附子理中汤。 周安详师兄：@朱衷锐 为什么加龙牡。 朱衷锐师兄：合了从龙汤，化痰湿。 黄先洪师姐：水饮不化可以引起咽干咽痒，迫肺可引起咳嗽，下达腰间引起腰重腰痛。 陈大超师兄：少阳太阴合病。 李东海师兄：精神状态差，腹胀肠鸣，口干唇干无口苦，咽喉异物感，伴有白粘痰，喛气，喜温饮，怕冷，失眠多梦，腰酸痛，纳差，大便前硬后软，小便正常，舌淡胖有齿痕苔白稍厚，网诊无脉像。@周安祥 师兄，这是症状表述。 崔德明师兄：也用过茯苓饮。 李鸿强师兄：舌象照片看不出有热像。 师父：此患者没有脉，觉得不好讨论。从症来看，考虑太阴病里虚为主，上热不明显，中焦气机不畅。我的话，会用四逆，四君，茯苓饮。 李东海师兄：精神差、畏寒不排除少阴的表现。从症状表述，看不到热象。 唐宗康师兄：腹胀，舌无热象，尿不黄，口干不苦，大便先干后溏，不像泻心汤证，考虑太阴病兼津液生化不足。 崔德明师兄：如果在诊所平时我用腹五针加烤灯消很快的，有的针下几分钟都起效了。 师父：是的。 崔德明师兄：后面改用师父的三四汤。 师父：莉莉少阳不太明显。 翟莉莉师姐：哦哦，我以为纳差不欲食就辨少阳。 师父：不是的，水饮，也会纳差，中焦功能差，就会出现纳差。 翟莉莉师姐：好的师父，我明白了。 莫金乙师兄：少阳的纳差是有阳证的，里不虚。 师父：他这个还是由于水饮往上顶，引起纳差。 李东海师兄：师父，症状有咽喉异物感，是否可用半夏厚朴汤呢？ 师父：不用，这个是水饮冲逆引起。 陈大超师兄：患者以腹胀为主，考虑气滞居多。 莫金乙师兄：咽中异物感，考虑是水饮上逆。 周安详师兄：合平胃散可否？ 师父：可以。 唐宗康师兄：有水饮，有气滞。 黄先洪师姐：我也认为温化水饮为主. 冯春师兄：这个病人症状比较多，我会从太阴少阴入手，兼顾阖阳明，降甲胆。 师父：精神状态差，腹胀肠鸣，口干唇干无口苦，咽喉异物感，伴有白粘痰，喛气，喜温饮，怕冷，失眠多梦，腰酸痛，纳差，大便前硬后软，小便正常，舌淡胖有齿痕苔白稍厚，网诊无脉象。病人主要，饮，痰，寒为基本病机。 俞焯然师兄：患者睡眠不安也有可能是脾胃功能差引起的，胃不和则卧不安？ 李晓赟师姐：中焦内有停饮比较明显，气机运化失常，所以坐着会有顶到的感觉。 陈大超师兄：患者后面服药好转有否舌象参考。 师父：@冯春 顾阖阳明如何考虑？ 冯春师兄：嗳气及气顶感提示阳明有热，口干也提示阳明有热，喜温饮则提示太阴需要顾护，用姜碳。这个可以用枇杷叶和石膏来降阳明，用姜碳顾护太阴。 莫金乙师兄：脾和胃，在圆运动是一对，胃不降脾就不升，脾胃不转就生不了中气，中气不足无力运化就会出现痞，或利或吐。阳明就是胃吧，阳明顶在上面下不了。 李东海师兄：从症状上看，我考虑少阴太阴合病夹饮，四逆汤、四君子汤、半夏厚朴汤。 周安详师兄：阖阳明是什么意思，是泻阳明吗？ 冯春师兄：阖阳明是指阳明恢复阳明的主降功能。 梁廷忠师兄：甲胆是指胃胆？ 冯春师兄：甲胆是指胆木。 莫金乙师兄：甲胆乙木是一对。 陈大超师兄：@冯春 用贝母多好过枇杷叶吗？ 冯春师兄：枇杷叶可以降肺胃气逆。 黎展文师兄：病人有里虚寒，中焦不健，水饮上逆，考虑少阴太阴合病，四逆汤，柴芍六君子汤，苓桂术甘汤。 莫金乙师兄：甲胆是胆木，乙木就是肝木。 冯春师兄：甲胆是太师父李可提出来的。 黄先洪师姐：师兄，什么样的状态下需要阖阳明呢？ 冯春师兄：首先阳明包括胃阳明和肺阳明，还包括大的阳明，阳明主降功能出问题了都需要把阳明阖回去。 黄荣城师兄：太阴，中焦虚寒。 莫金乙师兄：胆，胃，肺都主降。 冯春师兄：看到太阴有问题，阳明就已经存在失阖。 师父：可惜没有脉。 周安详师兄：用乌梅降阳明可否。 冯春师兄：乌梅是阖厥阴的，降不了阳明。看看乌梅丸。 邓家和师兄：没脉象，真的太难判断了，只能猜测，其实按症状来说，太阴，厚姜半甘参汤加味就可能可以能解决，可能性太多。 黎展文师兄：我觉得还是可以用冯春师兄升降沉浮的原理。 陈镇南师兄：从舌象来说，舌白腻，齿痕，中焦虚寒，水饮内停。阳明太阴合病，温胆汤+茯苓饮+小建中汤。 莫金乙师兄：补元阳吗？ 冯春师兄：六合之内都要考虑，阳明还有伏热，还有六气胶结。有些阳明不降藏在病机后面，看不到。 李东海师兄：师兄，最近患者有反馈吗？ 崔德明师兄：还没问，后面吃了三四汤说精神好多了。 李东海师兄：从师兄的案例记录中看，用了三四汤后，看着症状有缓解了。 王敬贤师兄：这个患者，属于太阴里虚寒，脏寒生满病的范畴，少阳病不明显，如果是我开方会用桂枝人参汤。 冯春师兄：我们现在看到的症状推出来的病机都比较容易，看得见，还有很多看不到的病机藏在后面，无效时抓住的一定不是主谋。 李东海师兄：慢性萎缩性胃炎，临床上确实也不太好治疗，看看患者有没有焦虑状态。 黄荣城师兄：我也考虑用师父三四汤，我会加点疏肝理气药。 邓家和师兄：师父的三四汤最近在临床上我也经常用，效果理想。 王敬贤师兄：嗳气属于运化问题，口干等就是里寒津液不上乘。 林利城师兄：上热不明显，但是脾虚气滞水停，我会选择四逆散、茯苓饮、厚朴、百合、乌药、香附、高良姜。 莫金乙师兄：三四汤有从六经辩证的角度上属于厥阴病。 崔德明师兄：发现很多慢性病都存在失眠的症状。 王敬贤师兄：为什么用四逆散，柴胡剂呢，就是因为要疏肝解郁吗？ 师父：你师兄应该考虑有气机郁滞。 王敬贤师兄：我觉得气机淤滞，也分寒热呀，肝寒郁不是用桂枝解决吗？ 李东海师兄：感觉这个患者应该加上生三石，一是化水饮二是可以安神缓解睡眠。 黎展文师兄：师父的“三四汤”经方角度是太阴少阴少阳，从脏腑角度来说，肝、脾、肾三脏同调。脾胃气胀逆及疼痛，合百合乌药散、三畏汤等加减。患者有焦虑是属于阳虚虚火上扰时宜加生三石，引阳气潜降，引阳入阴。 唐宗康师兄：慢性萎缩性胃炎要慢养。 邓家和师兄：师父，像这个案例，您考虑大概病情稳定多长时间可以递减药量？ 师父：还有两诊脉已经起来了，我建议他可以回贵州了，他想再看下诊，带药回去。大家看看还有什么问题吗？今天收获很多，你们应该抓住这个机会多问冯春师兄，每个不同体系的碰撞会给人思考启发，你们记住一句话，和而不同。以后大家要讨论病例，一是有舌脉，二是要尽可能收集四诊资料，三是要有治疗经过。四是自己的思考，首先我是如何思考的，这样对不对。 冯春师兄：我争取用半年时间融入大家，用六经辨证去跟大家讨论。 师父：在这个群，我们每个基础不同，有很多体系不同，经历不同，那么就会有很好的碰撞，以后讨论病例，先发给东海审核一下，东海看了后，有什么需要补充的，东海指导收集好四诊资料。 李东海师兄：师父，处方中肉桂、砂仁需要后下吗？ 师父：要的，油桂一定要后下，不然整首方子都会失去灵魂及效果，气味也不一样。 李东海师兄：好的师父，一般需要煎多长时间呢？ 师父：滚三分钟。 崔德明师兄：师父！油桂和肉桂有很大区别吗？ 师父：是的，以后你治疗糖尿病就知道了。 崔德明师兄：油桂不容易上火是吗？ 李东海师兄：记得在广东学习，听您说过师公治的一个案例，因为油桂没有后下，口感不一样。 陈大超师兄：师父好，这个饮不解渴，尿多的病机怎么考虑。是否为阳不化气？ 师父：是的。 李东海师兄：师父，三五分钟好像砂仁、肉桂都煮不透的，是不是就是取其气呀？ 陈大超师兄：油桂可以吞服。 师父：不用透，取其气。 梁廷忠师兄：师父油桂后下或舌下含服其气是一样吗？ 师父：这个没有对比过。 俞晓杭师兄：为什会想到温经汤？我不知道“其证唇口干燥，故知之”这个症状可不可以作为温经汤的标志症状之一，病人也有口干唇干，那她一定也曾经半产，瘀血在少腹不去“曾经半产，瘀血在少腹不去”。再有：妇人年五十所，病人45。病人胃痛胃胀，肠鸣，纳差，这是心下痞证，温经汤中有小半夏汤，吴茱萸温中散寒，降逆止呕。人参阿胶麦门冬养阴除烦。另外，病人舌淡为血虚之象，当归芎藭芍药牡丹亦为养血活血之用。 我昨天晚了就得了个心下痞，好难受。昨天下午开始，突然出现症状：心下痞，隐痛，头隐隐晕，眼隐隐胀，身体酸胀，有点恶心，腹中肠鸣，下利，里急后重。整个人都说不出的不舒服，沒胃口。晚上去药店抓了生姜泻心汤原方，量是1/3。十一点熬好，洗澡吃药，半夜便觉得上焦好了，仍有腹中肠鸣，下利，但没有里急后重的感觉了，胃口也似乎好了。今天晚上已经可以正常跳绳了。真是一剂知呀。 李东海师兄：大家还有什么问题吗？要是没有问题的话，今天的讨论到此结束。 崔德明师兄：感谢师父！感谢师兄和师姐今晚的讨论和分享。 整理：曾静怡师妹 林佳明，副主任医师 从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了12期初级经方传承班。 学生来自全国各地，利用周末在老年大学、基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎。 崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。 善于运用中医经方治疗本专业常见病、多发病、疑难重症如急性脑血管病(脑中风)及后遗症、反复发作性眩晕、顽固性失眠、痴呆、癫痫、帕金森病、抑郁症、焦虑症、头痛、心理障碍等疑难杂症。 擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用。 欢迎加我的微信，每天早晨朋友圈会更新一篇学习笔记。 |
|
|
点击
