EUS-BD操作中的细节（五）——实战病例分享

原创 张立超、侯森林 EndoNews内镜新知 2022-04-18 17:07

写在前面

本期推文中，我们将分享完整的超声内镜引导下胆管穿刺引流术（EUS-BD）操作过程：一个惊险重重的病例，把各个细节详细解读。

病史介绍

1.老年妇女，黄疸1周

2.既往病史：

1年前因“胃癌”行“根治性胃切除术”，具体吻合方法不详。

3.实验室检查：

肝功能：TBIL:156.40μmol/L↑；DBIL:144.30μmol/L↑，ALP和GGT↑

淀粉酶(AMY)在正常范围内

肿瘤标志物：CA-199:139.30U/ml↑，CEA正常范围内。

4.CT：肝内外胆管扩张

5.MR+MRCP：肝内外胆管扩张，胰管扩张，胆总管胰腺部分消失，胰头周围淋巴结肿大，腹水

诊断和术式选择

诊断结果

//  Diagnosis

阻塞性黄疸

术式选择

//  Operation

尝试胃镜+透明帽行常规ERCP，但不能到达十二指肠乳头部位。

决定改行EUS-BD

穿刺点的选择

1

超声内镜规范化扫查，可见大量腹水，肝内胆管扩张

如下图所示，是这时镜身所在位置。

2

如何寻找一个合适的穿刺点，应该选择S2段或S3段？

在我们中心，做EUS-BD习惯首选S2段，因为S2段穿刺后做顺行治疗（支架、取石）等比较方便。

如下面动图所示，注意观察内镜下的视野，发现此患者如选择S2段胆管作为目标穿刺胆管时，镜头已到达贲门上方4-5cm左右的位置，在这个位置穿刺风险比较高，可能造成纵隔感染，出血、胆汁返流等，影响生活质量甚至危及生命，因此，此患者S2段并非理想的穿刺点。

所以，选择S3段进行穿刺，确定目标胆管，测距。

手术过程

1

穿刺方法：两步法

选择目标胆管，采用两步法进行穿刺

2

造影过程：EACP

注入造影剂，胆管显影，胆囊显影，可以看出穿刺部位为S3段胆管。

图(a)

图(b)

图(c)

惊险1

导丝脱出

3

沿穿刺针进入导丝，会发现这时候导丝好像不在胆总管内。

遇到导丝脱出的情况应该如何处理？

首先，尝试让导丝从原来的胆管的刺破点再次进入胆管，使用扩张探条引导，看导丝能否从穿刺点进入目标胆管。

此病例尝试后发现试过很多次之后发现还是无法顺利进入，如下图所示：

解决方法

重新穿刺

4

尝试再穿第二针时，发现这时候的胆管已经稍微有点细了，但我们还是只能选择穿刺原来这个目标胆管。

解决方法：重新穿刺

如下图所示，是穿刺前后的胆管对比图。

现在

以前

5

进行第二次EACP

如下图所示，导丝进入之后虽然进入了另外一支肝内胆管，但是对于穿刺胆管来说，确实是朝向肝内胆管下游的方向。

第二次造影

惊险2

扩张探条顺利通过胃壁，但不能进入胆管

6

导丝进入胆管后，一般我们会直接使用扩张探条进行扩张，再用配件在胆管内调整导丝方向。但我们却发现出现了第二个意外——所使用的常规扩张探条无法顺利进入目标胆管，甚至已经打弯了，如下图所示。

扩张探条打弯之后，如果导丝脱出，再穿第三针就很复杂了：一是这时候胆管已经很细了；二是扩开之后肝胃之间有很多气体，影响我们超声视野；三是本来距离较远，穿刺有困难。因此，此时至关重要的是保持住导丝的位置，千万不能脱出。

惊险3

三腔括约肌切开刀也不行？

7

综合考虑到上述情况，我们决定改用弓刀，我们有很多弓刀扩张穿刺路径的先例，如下所示：

使用弓刀尝试沿导丝超前推进，并严格按照此前所提到的方法：将弓刀主轴方向调整为直线，助手辅助往外牵拉导丝。

但是即便是按照这样谨慎的操作方法进行，弓刀还是无法顺利前进，只是打弯。由于担心导丝脱出，再次换用配件。

解决方法

使用Soehendra支架取出器

8

最后的解决方法是使用Soehendra支架取出器，它的前端有个螺旋，可以沿导丝使用螺旋将它拧进去，穿刺点在如下图(b)中所示位置，螺旋顺利进入到下图(c)中所示位置。

图(a)

图(b)

图(c)

惊险4

导丝反复进入右肝管，但未进入胆总管

9

弓刀支撑下，调整导丝方向，尝试超选进入胆总管，以便下一步进行顺行操作（AG）。但导丝反复进入肝右叶胆管。

解决方法

用弓刀调整导丝的方向

10

使用弓刀调整方向，让导丝进入胆总管。

惊险5

如何调整导丝通过乳头到达十二指肠

11

进入胆总管之后，导丝又出现了返折的情况，无法通过胆总管的狭窄段进入十二指肠。

图(a)

图(b)

图(c)

解决方法

使用超滑导丝

12

弯头超滑导丝+切开刀，调整切开刀的方向、深度。导丝进入十二指肠，然后置换为普通导丝。

导丝进入了十二指肠

图(a)

图(b)

图(c)

十二指肠显影，胆道造影，估算狭窄段长度

惊险6

支架很难穿过锐角

13

下一步做顺行支架置入。如下图所示，由于选择了S3段胆管进行穿刺，所以呈现出了一个30°左右的锐角，这是顺行中遇到的一个困难。

图(a)

图(b)

图(c)

支架很难穿过锐角

解决方法

调整内镜并回撤导丝

14

通这一步过助手往外拉导丝提供支撑力（所以这也是为什么导丝需要在十二指肠尽量多进入的原因），再通过不停地往前进金属支架，如下图(c)所示。

图(a)

图(b)

图(c)

金属支架下好之后的位置如下图所示。

图(a)

图(b)

图(c)

问题7

金属支架位置上移了

15

支架顺行置入之后，需要回撤支架的芯。支架芯撤回之后，这时候发现出现了另外一个问题：由于位置过于狭窄，支架芯通过摩擦力将金属支架朝胆总管内拉升了一些，如下图所示。

金属支架位置上移了

解决方法

尝试用球囊调整金属支架的位置

16

尝试用球囊调整支架位置：

考虑到回撤球囊时球囊的橡胶膜与覆膜支架内膜的摩擦可能仍然会将支架上移，不再尝试。

17

最后顺行放置一个塑料支架(HGS)。这个手术也就完成了。

放置塑料支架（HGS）

以上为整个手术过程，手术当时进行了很长时间，约两个多小时。这是一个HGS+AS的完整病例，病例中运用到此前我们“EUS-BD操作中的细节”系列所讲述的很多知识点，包括穿刺点的选择、扩张穿刺路径、导丝超选等内容，若有兴趣，不妨点击下方链接，再次回顾一次。

专家简介

侯森林

河北医科大学第二医院胆胰内镜外科主任

教授、主任医师、博士研究生导师、医学博士

中华医学会消化内镜分会内镜外科学组委员

中华医学会消化内镜分会胰腺疾病协作组委员

中国中西医结合学会消化内镜学专业分会委员

中国医师协会内镜医师分会腹腔镜内镜专委会委员

河北省抗癌协会常务理事

河北省医学会外科学分会委员

河北省老年医学会胆胰内镜学专业委员会主任委员

河北省抗癌协会胆道肿瘤专业委员会主任委员

河北省肿瘤防治联合会胆胰肿瘤专业委员会副主任委员

河北省抗癌协会肿瘤微创治疗专委会副主任委员

河北省医学会外科分会腹腔镜内镜外科学组组长

张立超

河北医科大学第二医院 胆胰内镜外科(普外九科）

副主任医师，副教授，医学博士，硕士研究生导师

中国外科内镜青年医师俱乐部会员

中华医学会消化内镜分会内镜外科学组青年委员

中华医学会消化内镜分会超声内镜学组青年委员

中华医学会消化内镜分会ERCP学组青年委员

中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会超声内镜专家委员会青年委员

河北省医学会外科学分会腹腔镜内镜外科学组委员兼秘书

河北省老年医学会胆胰内镜专委会副主任委员兼秘书