对复杂性肛瘘治疗原则的新认识

 中山大学附属第六医院结直肠肛门外科彭慧

摘要

   复杂性肛瘘的治疗令人困扰，并且远远不能令人满意。由于这个原因，大多数结直肠外科医师不愿意处理并极力回避，尽管在过去的几年有几种新手术的创新，但是复杂性肛瘘的治愈率并未得到很大提高。这表明我们目前对该疾病的发病机制及其治疗方法的认识存在一些缺陷。分析了所有报道的治疗复杂性肛瘘的手术方法。寻求为什么大多数手术方式在复杂性肛瘘中效果不佳的原因。在此基础上，从全新的角度了解复杂性肛瘘的病理生理。

新的理论分成三个基本原则：

括约肌间的瘘管就像一个密闭间隙的脓肿（ Intersphincteric tract is like an abscess in a closed space ISTAC），充分排脓并确保持续引流（draining all pus and ensuring continuous drainage  DRAPED），逐渐愈合直到积液不可逆地终止（healing occurs progressively till it is interrupted irreversibly by a collection HOPTIC）。

这些原则是合乎逻辑的，是人体任何部位伤口愈合过程的基础，但在复杂性肛瘘治疗中却被忽略了。这些原则填补了对复杂性肛瘘理解的空缺，并结合到治疗中，可以显著提高治愈率。

前言

复杂性肛瘘是一种至今仍未得到充分认识和治疗满意的疾病，洛克哈特·穆默里（Lockhart-Mummery）在1929年说过这样一句话：“治疗肛瘘的失败可能比其他任何手术都更会损害外科医生的声誉”。但过去十年发表的文章分析认为复杂性难治性肛瘘的难题已得到解决。

现有手术的详细分析如肛瘘切开术[1], 一期括约肌修补肛瘘切除术 (FPR)[2],推移瓣和过去十年创新的各种新技术如肛瘘栓(AFP)[3],括约肌间瘘管结扎术(LIFT)(4、5),视频辅助下肛瘘治疗(VAAFT)[6]和经肛括约肌间切开术(TROPIS)[7,8]是帮助理解这三个基本原则的先决条件，如果遵循这些原则，治疗复杂性肛瘘足以达到高治愈率。

理论

理论是以下讨论的三个基本原则：ISTAC，DRAPED和HOPTIC，是合乎逻辑的，来源于伤口愈合的基本原则。这些原则填补了对复杂性肛瘘的理解空白。遵循这三个原则，复杂性肛瘘的手术成功率较高，而忽略这些原则手术失败率较高。

1. ISTAC –括约肌间的瘘管就像一个密闭间隙的脓肿

   多年来似乎被忽略的事实是括约肌间隙瘘管/脓肿的重要性。几乎所有复杂的肛瘘都有括约肌间的延伸。括约肌间的脓肿与密闭间隙的脓肿非常相似。根据这一原则，在复杂性肛瘘中，括约肌间瘘管就像一个密闭间隙中的脓肿(ISTAC)，需要处理才能达到高治愈率[8,9]。

2. DRAPED–充分排脓，确保持续引流

   单靠抗生素或单次抽脓后再加抗生素是无法治疗全身任何部位的脓肿。需要同时进行充分的排脓和去顶。为确保持续引流并避免在术后（愈合）期间产生积液，需要进行脓腔壁去顶。只有脓腔排空后才可进行二期愈合。因此，充分排脓并确保持续引流（DRAPED）是治疗全身任何部位脓肿的基础。括约肌间隙中的脓肿（封闭间隙的脓肿）只有在遵循DRAPED时才能得到充分治疗。

3. HOPTIC –修复会逐渐进行，直到积液不可逆转地终止

   另外重要的一点是，脓肿充分引流直到伤口充分引流二期愈合，伤口中任何脓液的积聚会阻止伤口的愈合过程。不难理解这一原则背后的原理是逐步愈合直到积液(HOPTIC)不可逆地终止。在愈合过程中腔内脓液的积聚是危险因素。这导致愈合过程立即停止，随后形成纤维化管壁，后者的形成是为了防止脓肿播散到生长的肉芽组织血管中。不幸的是这一步是不可逆的。一旦纤维化管壁开始形成，即使除去诱发因素（积液）也无济于事。纤维化管壁虽然是由机体形成的，但不能被机体去除，因此患者需要再次手术。这种现象类似于肺纤维化或肝硬化，其中纤维化是出于机体自身利益而引发的，但整个过程变得不可逆转，最终对人体本身造成麻烦。

理论评价

将ISTAC（括约肌间的瘘管就像是在密闭间隙中的脓肿），DRAPED（充分排脓并确保持续引流）和HOPTIC（愈合逐渐进行直至积液不可逆转地终止）的概念一起分析，很容易理解为什么过去二十年大多数新的保留括约肌手术治疗复杂性肛瘘效果不满意。这些新的括约肌保留术式集中于治疗/清创外部瘘管和封闭内口（原发）。但是这些术式并没有解决括约肌间隙脓肿/瘘管问题（ISTAC）或引流括约肌间隙（DRAPED）。因此，大多数此类手术术式，例如肛瘘栓（AFP），视频辅助肛瘘治疗（VAAFT），内镜夹封闭（OTSC），纤维蛋白胶或瘘管激光封闭（FILAC），治愈率均为25–75％。仔细分析，使用这些新术式的研究中，大多数瘘管都很简单而且位置较低。在这种简单的瘘管中进行肛瘘切开术的治愈率高达94–98％。尚未研究在复杂性肛瘘队列中这些新手术的成功率，但预计成功率要低得多。

括约肌间瘘管结扎术（LIFT）的方法遵循了ISTAC原则，但未能遵循DRAPED原则，因为括约肌间间隙未去顶以确保术后可持续引流。因此LIFT手术治疗复杂性肛瘘中取得中等成功率。

兼顾这些原则的术式是进行一期修补的肛瘘切除术（FPR）和经肛括约肌间隙切开术（TROPIS）。FPR是完整切除瘘管，包括括约肌间瘘管，其手术方式类似于脓肿的切除。尽管在技术上要求高并需要进行广泛切除，但FPR治疗复杂性肛瘘效果很好（治愈率88–95％）。TROPIS是一种相对新的手术，就是经肛切开括约肌间间隙（去顶）。将外部瘘管搔刮并清理。由于TROPIS手术同时兼顾了ISTAC和DRAPED原则，治疗复杂性肛瘘的成功率为90-95％。

肛瘘切开术就是切开所有的瘘道，包括括约肌间部分，并在术后保持创口开放，同时遵循了ISTAC和DRAPED原则。因此肛瘘切开术具有很高的治愈率（高达95-98％），虽然仅在低位肛瘘进行。

总结

三项基本原则-ISTAC，DRAPED和HOPTIC-是合乎逻辑的，并源自伤口愈合的基本原则。这些原则填补了对复杂性肛瘘理解的空白，但至今仍被完全忽略。遵循这三个原则的手术有望在复杂性肛瘘中获得较高的成功率，反之亦然。

 

复杂性肛瘘示意图，显示了括约肌间隙中的瘘管，类似于密闭间隙的脓肿。

参考文献：

Garg P. A new understanding of the principles in the management of complex anal fistula. Med Hypotheses. 2019;132:109329.