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作者：丁元庆 编辑：贾雪雯 卢尚岭教授崇尚《素问·举痛论》“百病皆生于气”的论断，强调气机逆乱为诸病之本，而肝气郁滞乃临证最常见的气机失调病机，肝气一郁，诸郁遂生，气机逆乱百病由生。临证施治气机失调注重调理气机，善用四逆散化裁。本文就卢尚岭教授应用四逆散及化裁经验方疏解汤临证经验总结如下。 1 气机失调百病由生 气为人身之本。气以升降出入运动为常，气机和调，气化有度，脏腑安和。一有不调，则气化失常，诸疾蜂起。卢尚岭教授临证推崇《丹溪心法·六郁》“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”之说。善用肝郁与六郁病机理论阐述常见杂病病机，并指导临床实践。 1.1 气机失调为百病之根 卢尚岭教授尝谓气机失调为百病之根本。升降出入为人体生命活动的基本形式，气机调和则百病不生，气机失调则百病由生。因而，临证施治首重审查气机之和调与否，十分重视调畅气机，正如《素问·至真要大论》所说：“审察病机，无失气宜，此之谓也”。 1.2 气机失调，肝郁为先 卢尚岭教授认为，肝气郁结是杂病气机失调最常见的病机变化。肝气郁结，进而诸郁内起，是以强调医家善于调气可治百病。 1.2.1肝郁为害多端气机失调，肝郁首当其冲，故有肝郁为诸郁之首的说法。气机升降出入与五脏六腑功能活动密切相关，其中与肝脾气机关系尤为密切。卢尚岭教授认为，人身之气化活动根基于脏腑功能，但其大要有以下二端，一是肝气疏泄要调达舒畅，一是脾胃升降出入应息息不停。肝气疏泄为气机升降之动力，脾胃为气机升降出入之枢纽，是故缺一不可。凡气机失调的病证，往往先由气机郁滞不能畅达而起，其病机虽然多端，而以情志失调以致气机不畅最为常见。 肝郁变生百端。肝气疏泄，能调畅一身之气机。情志失调，气机郁滞，责在肝气。肝气既郁，则气机失常，生发之机违和，诸郁遂生。肝气既病，气郁所及，脏腑十二经脉气血亦皆随之而病，大凡头痛、眩晕、心痛、心悸、不寐、胸胁腰腹疼痛、饮食少进、二便失和以及经闭、痛经、乳癖、瘿肿等诸多病证皆可因此而发。肝郁为害多端，如清代张景焘《馤塘医话》曾经提出：“天下男妇多患肝气病，随人赋禀之阴阳寒热各有所受，其症变幻百出，医家率无把握，余即谓脾胃病之变相，而要不能以东垣法治之者也。夫脾胃为后天根本，人皆借以生养，岂能为他经作祟，其病皆肝为之耳。肝为五脏之长而属木，一有病，则先克脾胃之土。脾胃受克，无所生施，而诸经之病蜂起矣。约略数之，则有如胸腹胀满，左胁牵痛上连头顶眉棱等处，易惊易怒，烦躁不寐，寒热往来，晡后潮热，喘促燥渴，干咳痰嗽，吞酸呕吐，小便淋闭，大便或硬或溏而泻，吐血遗精，腰膝酸疼，皮毛洒淅，肌肤枯瘦，筋骨拘挛各症，分属十二经，而一一皆系肝气之所变也。” 1.2.2肝气郁结，六郁遂生 气机调畅，推动营卫气血津液运行而气化活动生生不息。肝郁气滞，气机失调，营卫气血郁滞不畅之病机随处可以发生。诸如气滞血瘀，气滞湿阻，湿阻生痰，郁滞化热，日久伤正；肝气犯胃乘脾，中焦失和，纳化失常，饮食停滞，生湿生痰，不一而足。六郁因于气郁，气郁责之肝气不畅。故谓肝气郁结，六郁内起，诸疾遂生。正如《丹溪心法·六郁》所说：“戴云：郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。传化失常，六郁之病见矣。”百病生于郁，诸郁责之于肝。 2 疏肝解郁能调百病 气机郁滞诸疾遂生，疏肝解郁兼调百病。卢尚岭教授遵循朱丹溪先生之训导，推崇“气血冲和，万病不生”之理，临证十分重视调气法的应用，并且强调“调气之要，首重疏肝”。故治病常用疏肝解郁法，临证擅用《伤寒论》之四逆散。 3 对四逆散的阐发与应用 3.1 四逆散方义发挥 卢尚岭教授认为，四逆散乃疏肝解郁诸方之祖。虽然古今医家特别是历代《伤寒论》注家对四逆散方义认识与阐发各有不同，但是，依据《素问·脏气法时论》的相关论述以及药性理论，尤其是后世医家的临床实践，说明四逆散具有疏肝解郁、畅利气机之功效。方中柴胡辛散疏达，善疏肝解郁，其气主升发上扬；枳实苦而寒，其性善下行，行气降逆；白芍苦平，长于柔肝益阴，多用亦能疏肝；炙甘草甘温补中益气扶脾。四药为伍，柴胡辛散能疏肝达郁而行气于上，枳实苦寒行气破滞而降气于下，二药一升一降，共奏升降气机、开郁散滞、畅利气机之功。柴胡善于疏肝而能舒发肝气以疏达肝用，白芍长于滋补而能养血益阴以柔润肝体，肝之体用并补，实为治肝之根本方法。白芍、炙甘草则酸甘化阴，合用能益阴养血、和中益气；炙甘草补中益气、扶土兼能抑木，符合《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之训。诸药共成疏肝理气解郁之功，故为疏肝解郁之祖方。其组方配伍恰合于《素问·脏气法时论》：“肝苦急，急食甘以缓之……肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”的原则。 后世调肝诸方多由四逆散脱胎而来。如《太平惠民和剂局方》之逍遥散，实为四逆散加茯苓、白术、当归、薄荷而成，薄荷助柴胡能疏肝之用，茯苓、白术助炙甘草以扶脾之力，当归增芍药养血柔肝之效，去枳实则欲疏郁宣达而无下气破散之虞，疏肝理脾、养血调经之功却更胜一筹。再如《景岳全书·新方八阵》之柴胡疏肝散，实乃四逆散增入川芎、香附以疏肝郁，使其行气活血并行，其疏肝解郁之力则胜于四逆散原方。诸方组成不一，功效各有所长，其变化虽多，然理气调肝配伍之规矩，皆未出四逆散之右。 3.2 创制疏解汤，用治肝郁病证 卢尚岭教授治肝气郁结为患之病证，每取柴胡、枳实、白芍、炙甘草为主组方，常加郁金、莪术、薄荷、香附等，以增强其疏肝解郁、畅达气机之力，故方名疏解汤，因其能疏肝解郁故名之。组成：柴胡15～30g，枳实15～30g，白芍15～30g，郁金12～24g，莪术10～24g，香附15～24g，薄荷12g，炙甘草12g。功效：疏肝解郁、调气活血。主治：肝气郁结，气滞血瘀之胸胁胀满或疼痛、头痛、眩晕、心悸、脘腹疼痛、情志不舒、痛经等病证。 疏解汤方义。方中柴胡辛散善达能疏肝解郁，枳实行气导滞、下气消痞，白芍养血益阴柔肝缓急，炙甘草甘缓柔润和中益气，此即四逆散。郁金味苦、辛，性寒，入肝、心、肺经，善开郁结，疏肝理气，行气分兼入血分，理气活血，其气寒又能清热凉血，于肝气郁结化热化火之证最为适宜。莪术破血逐瘀，散结化滞，为临证软坚消积之常用药。《本草从新》谓莪术“行气破血、消积。辛苦而温，主一切气，又能通肝经，聚血行气，消瘀通经，化食止痛，治心腹诸痛，冷气吐酸，奔豚。”香附味辛、微苦、微甘，性平，归肝、脾、三焦经，能疏肝理气解郁、调经止痛。与柴胡配伍乃后世疏肝解郁之常用药对，其疏肝解郁之力弥增。《药性解》谓香附“疏气开郁……主发散疏通。”《景岳全书》认为香附“专入肝胆二经，兼行诸经之气。用此者，用其行气血之滞。”薄荷辛凉，疏散透达，外散风邪，既长于疏散风热，又能疏肝达郁。《本草新编》曰：“薄荷，味辛、苦，气温，浮而升，阳也，无毒。入肺与包络二经，又能入肝、胆。下气冷胀满，解风邪郁结，善引药入营卫……薄荷不特善解风邪，尤善解忧郁。用香附以解郁，不若用薄荷解郁更神也。”诸药合用，既能疏肝解郁，又能行血分瘀滞，兼能清热、散结、化滞，醒脾悦胃。疏解汤虽化裁于四逆散，但较之四逆散无论在疏肝解郁，抑或理气活血，皆有过之而无不及。以此方为基础，随气郁之兼夹痰、热、瘀、火、水饮、寒凝而加减出入，从而应对多变之病机。 【未完待续】 本文发表在《山东中医杂志》，2020年，第39卷，第3期。 文章 由“麗東書院”微信平台编校发表，仅代表个人观点。 |
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