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一、在医疗损害责任纠纷中，确定医院赔偿数额时应否扣除医保基金支付的部分？ 答：就医疗保险与民事赔偿的关系而言，现行法目前尚未就此明确二者是兼得模式还是补充模式。但普通侵权关系与基本医疗保险关系属于不同的法律关系这一点是无疑的，前者属于民法调整范畴，后者属于社会法调整范畴，两种不同的法律关系原则上不能相互替代或补充或排斥。 医疗损害责任纠纷中，医院的赔偿义务是基于医疗损害责任的存在即侵权关系的成立。而患者住院的医疗费中由医保统筹基金支付的费用，一般是基于合同关系，即患者缴纳医疗保险费而享有的医疗保险收益。该部分是建立在合同关系下的医疗保险政策救济，并不能因此免除医院的侵权赔偿义务。也就是说，医保基金支付数额不应冲抵医院的侵权赔偿数额，医院主张以医保基金支付数额抵充赔偿数额的，不应予以支持。受害人在请求医方进行民事侵权赔偿的同时，也可以取得医疗保险的相关补偿。退一步讲，即便医疗保险机构进行追偿，也应向受害人主张，而不能通过直接冲抵医院赔偿的方式进行。 二、医疗美容行为的性质及是否具有生活消费属性的判断？ 答：关于医疗美容的概念，《医疗美容服务管理办法》（2016年修正）第2条第1款作了较为明确且权威的界定，即“指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑”。该办法第29条同时作了排除性规定，即“外科、口腔科、眼科、皮肤科、中医科等相关临床学科在疾病治疗过程中涉及的相关医疗美容活动不受本办法调整”。 就医疗美容纠纷案件的处理而言，对医疗美容行为的定性是重要的前提。根据《医疗美容服务管理办法》对医疗美容的概念界定、机构人员准入、诊疗科目审批等综合来看，医疗美容服务是具有医疗行为性质的。就实践而言，医疗美容存在不同类型，主要分为病理性医疗美容和非病理性医疗美容。前者是按照病情需要必须予以处理的，与一般医疗行为并无区别。后者则并不属于需进行病理性处理的行为，其服务具有个性化、可选择性，如出于满足个人审美需要等。在现实生活中，对于非病理性医疗美容往往约定了具体的效果，如特定模型或图片等，符合《民法典》自愿原则以及合同自由的内容，且不违反法律行政法规的强制性规定，其合同效力应予肯定。 关于医疗美容是否属于生活消费属性的判断。根据《消费者权益保护法》（2013年修正）第2条的规定，其将适用范围限定在为生活消费需要购买、使用商品或者接受服务的行为中。就病理性医疗美容而言，不应认定具有生活消费属性，也自然不能适用《消费者权益保护法》。 但就非病理性医疗美容而言，很多人主要是出于美化容貌的目的，接受医疗美容服务，建立了医疗美容服务合同关系。它实际上兼具医疗行为和生活消费的双重特性，具有营利性的特征。在明确“医疗美容就诊者符合消费者的特征”“医疗美容机构多具有营利性，符合经营者的身份特征”“医疗美容就诊者处于相对弱势地位，应纳入消费者范围予以保护”的基础上，应肯定非病理性医疗美容具有生活消费属性，进而可适用《消费者权益保护法》。在认定医疗美容机构存在欺诈行为下，《消费者权益保护法》关于欺诈情形三倍赔偿的规定，亦可适用。 三、能否以医院对新技术临床治疗的不良风险告知义务履行不当为由，要求医院承担赔偿责任？ 答：通过新临床技术进行治疗具有特殊治疗的属性，主要体现在技术上的挑战性与临床的不成熟性并存，手术过程具有难以回避的临床实验性与风险性。因此，有必要强化医方对患者生命健康权和人格权的善意保护，而医方告知义务的履行便是这种善意保护的一个重要体现。《民法典》第1219条明确规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。” 可见，医疗活动中法律所倡导的正当的医患互动，以医院向患方恰当履行告知义务为主导，医院对患者的知情权应予充分尊重和维护，这也是保护患者人格权益的需要与重要体现。具体在运用新临床技术进行治疗的活动中，由于风险、伤害具有不确定性与难以预见性，且此种治疗一般以患者的生命健康为代价，因此，是否选择接受新技术治疗，只能由患者在全面知情的基础上遵从自己内心的真实意愿作出决定。这是运用新临床技术过程中对患者人格权益尊重的重要体现，也是确保此类具有临床实验性质的治疗是否符合正当性要求的根本判断标准。 因此，当医院试图运用新临床技术对患者进行治疗时，应将有关患者病况、新型治疗技术的发展和水平、治疗的风险后果及补救方式、可供替代或选择的其他治疗手段等内容，向患者逐一相告，以此确保患者的选择出自其真实意愿。而那些侵犯、干扰、阻碍患者获得客观、全面、真实信息并导致患者“被自愿”选择的行为，无疑属于侵犯患者人格权益和健康权益的行为，医院应就不良风险或后果承担过错赔偿责任，且责任大小与告知行为中的过错程度应是相当的。 四、造成损害结果的真正原因难以查明，但不能排除医疗机构过错行为与损害结果之间存在相当因果关系的，应如何承担责任？ 答：在部分医疗损害责任纠纷处理中，经常会遇到损害结果的真正原因难以查明的情况。虽然根据现有技术水平与医疗认知，无法查明导致损害后果的真正原因，但若医方具有过错并且这一过错在损害结果中存在可能的因果关系，而医方又不能排除这一因果关系存在的，则医方应承担主要责任。 如某医疗损害责任纠纷中，某医院未尽到其应尽的注意义务，对临产前的孕妇林某一次性滴注26万单位的庆大霉素。后患者林某出现耳聋的情况。就原因力而言，虽然导致患者林某出现耳聋这一损害后果可能存在多种原因力，但不可否认的是，涉案医院一次性滴注26万单位的庆大霉素的行为无疑是存在缺陷的。经鉴定，虽无法确定造成患者林某双耳聋的真正原因，但可以确定涉案医院一次性滴注26万单位的庆大霉素的行为与患者林某耳聋的不良结果中存在相当的因果关系。 虽然由于医疗科学的复杂性和人体个体的差异性使得任何医疗行为本身存在风险，庆大霉素也不是孕妇绝对禁忌用药，司法鉴定也无法确定林某耳聋的具体原因。在这种情况下，适当减轻医院的责任看似无可厚非。但由于保护患者的生命健康权是医院的首要价值追求，是人类生存与发展的根本要求。也正是基于类似医疗行为的高风险性，作为具备专业知识和技能的医疗机构就更须尽最大注意义务、尽最大可能来采取一切有效措施，进一步降低或避免风险。这无疑是医生（医院）的重要职责，也契合符合患者的根本利益。 因此，在其他原因力无法查明的情况下，医院作为诊疗机构只要不能排除其具有缺陷的医疗行为与患者林某耳聋这一损害后果之间存在因果关系，即应承担主要民事责任，而不能以林某耳聋可能存在遗传等其他因素拒绝承担责任。 五、低治愈率患者医疗损害案件中，能否参考存活机会丧失理论确定医院责任及赔偿比例？ 答：低治愈率患者医疗损害，指患者患上低治愈率疾病（如恶性肿瘤等）后，因医务人员误诊误治等医疗过错，致患者死亡或诊治延迟的侵权行为。按照传统因果关系理论，此种情形下患方获得赔偿的可能性较小。虽然低治愈率患者治愈的可能性小，但医方诊治过错使患者丧失了接受适当治疗的机会或丧失了生存可能性，侵害了患者的合法权益，医方过错与患者权益损害之间存在因果关系，故医方仍应承担赔偿责任。《民法典》虽未确立存活机会丧失赔偿原则，但就实践而言，存在借鉴该理论解决医疗损害赔偿纠纷的空间，以进一步平衡医方和患方利益。 就因果关系认定而言，虽然低治愈率患者治愈率极低，因病死亡概率极大，但医方的误诊误治过错使患者丧失了获得及时诊断与适当治疗的机会，此时应认定医方过错与损害结果之间存在法律上的因果关系更加公平合理。在此之下，患方对因果关系的证明责任得到适当减轻，即达到高度盖然性证明标准的要求即可。换而言之，患方只要证明医方过错与救治机会丧失间具有因果关系的可能性，甚至只需证明医方存在过错，即可推定法律上因果关系的成立，而无须证明医方过错与最终损害间确实存在因果关系。 就损害赔偿范围而言，存活机会丧失理论认为，低治愈率患者因医方过错使得其原本较低的存活或治愈可能性丧失，医方需要赔偿的并非患者最后伤害或死亡的损害，而是存活机会丧失本身或期待适当治疗的利益。在目前对存活机会丧失赔偿原则的法律依据缺失的情况下，可将人身损害及精神损害纳入赔偿范围。 赔偿比例方面，由于低治愈率患者损害情形下，医方过错行为对患者最终损害的原因力通常并非唯一或绝对的，而是存在一定比例的，它可能是决定性的原因，也可能只是次要或微小的原因。因此，存活机会丧失理论摒弃了传统的“全有或全无”赔偿原则而采用比例因果关系原则，即按照医方的过错行为对患者损害的原因力的比例或对患者治愈机会丧失的比例确定其赔偿比例。具体案件中，需由法官通过对事实和法律的认定，在比例因果关系原则基础上运用自由裁量权，综合疾病发现与诊治难易程度、治愈可能性、原有机会多少、医方过错程度、故意或过失等因素做出判断。 六、接种疫苗致害案件可否适用盖然性因果关系？ 答：从医学角度看，疫苗属于免疫原，是用含有减毒或灭活的致病细胞悬液注入人体后，刺激免疫系统产生特异性的抗体，抵御特定的病原体，从而预防相应的疾病。通过注射疫苗进行疾病预防的同时，也可能会发生在少数人体中引发疾病或产生不良后果的情况。由于疫苗致病的原因复杂，其制备、运输、储存、接种等环节都可能造成不良后果，也有可能是同时发生但并无关联的耦合事件。因接种疫苗致害争议引起的赔偿案件属于技术性、专业性较强的侵权案件。准确判断疫苗与不良反应之间的因果关系不仅是医学上的难题，也是法律认定上的难题。 因果关系认定上，对存在因接种疫苗引起异常反应致病的风险，理论上难以排除偶合事件。若采用传统因果关系理论，很可能陷入科学争论而无法使受害人的请求得到救济，故需采用盖然性因果关系理论对传统因果关系进行校正。按照盖然性因果关系理论的要求，受害人只需证明侵害行为引起的损害可能性达到一定程度或证明若没有该行为就不会发生该结果的盖然性，即可推定因果关系的存在。 此外，就归责原则而言，接种疫苗致害纠纷案件不宜采用一般的过错责任原则，因这对缺乏计划免疫专业知识的受害人的举证要求过高，受害人几乎不可能提供强有力证据而无法获得救济；也不宜适用无过错责任原则，因受害人的损害不排除存在其他止损因素，且将过重的民事责任加给实施非牟利性的计划免疫工作的单位，会加大卫生免疫工作风险。因此，对接种疫苗致害纠纷案件，宜适用过错推定责任，以较好平衡预防接种工作的公益性与特定群体权益保护。（注释从略） |
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