跟诊日记①

男，51岁

2022.4.9初诊

失眠，难以入睡，心烦，纳可，无口干口苦，大小便可，脉沉细，舌淡胖大，苔白

予以四逆散合温胆汤加减：

柴胡15 枳实15 白芍15 炙甘草10 

枳壳10 竹茹15 茯苓30姜半夏30

生龙骨60 生牡蛎60  3剂

4.11二诊

夜晚能入睡，易醒，中午睡不着，心烦，头胀痛，舌淡暗，胖大，脉沉细。

守上方加栀子20 淡豆豉10 川芎30 生龙牡各75，5剂

4.18三诊，目前能入睡，精神好转，头胀、心烦减轻，舌胖大，有齿痕，苔白，脉沉细

上方去川芎，加生白术20，5剂

患者一诊，失眠，心烦，考虑为少阳病郁热，舌胖大，脉沉细考虑水饮内停的太阴病。用四逆散疏散少阳郁热，用温胆汤祛痰化饮，加龙骨牡蛎镇静安神，亦有去饮之功，比如从龙汤。二诊，夜晚睡眠较前好转，但仍有心烦，还出现头胀痛，说明少阳郁热重，加用栀子豉汤清宣郁热，加川芎理气止痛，同时川芎也是治疗头痛的常用药，加大龙骨牡蛎的剂量，增加潜降安神的力量。三诊，睡眠心烦好转，舌胖大，齿痕，脉沉细仍有水饮，于前方加用白术，健脾祛饮。

这里值得学习的就是半夏和龙骨牡蛎的剂量，半夏治疗失眠在黄帝内经的半夏秝米汤，一般常用量为5到10克，因为其有毒性一般用量小，但半夏燥湿和胃，降逆安神，有时候就是因为量达不到，而痰饮不去胃不和畅则卧不安，而龙骨牡蛎常用量为15到30克，有时候往往是因为剂量达不到而效果不好，所以有中医不传之秘在于量之说。所以当治疗失眠是如果辨证无误，而效果不明显时，要考虑到病重药轻的问题。