今年，我国首部《CAR-T细胞治疗恶性血液肿瘤及免疫靶向治疗相关感染管理指南》（下简称《指南》）历时两年终于出炉。
在2022年4月24日举办的CSCO指南会就这一指南的核心内容进行了分享，包括：靶向CD19 CAR-T治疗B细胞非霍奇金淋巴瘤、靶向BCMA CAR-T治疗多发性骨髓瘤、靶向CD19 CAR-T治疗急性B淋巴细胞白血病三部分，关键内容整理如下。
CD19-CAR-T细胞疗法
治疗B细胞非霍奇金淋巴瘤
CAR-T疗法在复发难治B细胞非霍奇金淋巴瘤已经取得了突破性进展，其中2款已经在国内上市，因此《指南》主要对这部分进行了详述，包括：治疗前评估、外周血单个核细胞采集、桥接治疗、淋巴细胞清除化疗、细胞回输、回输后监测、毒副反应处理、长期随访等9方面内容。
本指南更适用于具有大样本量及较长时间随访数据的CAR-T细胞产品，对于正处于临床研究阶段的CAR-T细胞，建议参考相应的临床研究手册。
▌ 适应证
2021年ASH大会上有两项研究证实了原发耐药或一年内复发的LBCL患者可以使用CAR-T进行二线治疗；
目前国外已有针对I-IIIa级FL的CAR-T产品上市，其在国内的研究进展迅速，预计很快也会在国内获批。
▌ 治疗前评估
患者在CAR-T治疗前需要进行多项评估，其中强调：
《指南》对桥接治疗的可选药物进行了一定的推荐，但由于现阶段循证医学证据仍待丰富，因此患者可以选择既往治疗有效的药物进行桥接治疗，或者选用未使用过的新药。
▌ 淋巴细胞清除化疗前检查
淋巴细胞清除化疗前也需要进行检查，以确定患者能够接受清除化疗。
▌ 淋巴细胞清除化疗方案推荐
回输前需要对患者的状态进行确认，以确保患者能够接受CAR-T细胞回输
▌ 细胞回输
一般建议患者在淋巴细胞清除化疗后至少间隔两天再进行回输，以避免化疗对CAR-T细胞造成影响。
不同CAR-T产品的细胞复苏方式可能不同，需要参考产品说明书进行。
回输前需要使用抗过敏药物进行预处理（具体药物见上表）。
回输的剂量同样应参考不同CAR-T产品的相应说明书。
▌ 回输后毒副反应监测及疗效评价
就毒副反应监测而言，需要注意监测患者的生命体征、实验室检查结果，并对细胞因子细胞的扩增、外周血中CD19阳性细胞比例进行监测。
就疗效评价而言，除进行CT检查外，骨髓检查适用于治疗前阳性的患者，以判断治疗后是否转变为阴性。
▌ CRS和ICANS分级
《指南》推荐使用美国ASTCT分级来判断CRS和ICANS；
CRS和ICANS均分为4级。
▌CRS推荐处理方式
注：不同患者、不同产品的CRS临床表现不同，建议根据具体情况调整用药
对于1级CRS应进行对症处理；
对于2级CRS应加用托珠单抗；
对于3级CRS应加用激素，并考虑转至ICU；
对于4级CRS应进行积极抢救；
不同患者、不同CAR-T产品的CRS表现可能不同，需要根据患者的具体情况调整用药。
▌ ICANS推荐处理方式
《指南》同样强调，不同患者针对不同CAR-T产品的ICANS表现不同，需要根据患者的具体情况调整用药。
▌长期随访
《指南》中对接受CAR-T治疗患者的长期随访进行了详细推荐，包括血细胞减少、B淋巴细胞缺失和免疫球蛋白下降、感染、乙肝病毒激活：
血细胞减少：部分患者会发生血细胞三系下降，持续至半年甚至更久，其病理生理学机制尚不清楚。应严密关注血细胞下降期间感染风险的增加，必要时给予造血刺激因子，甚至输注血液制品，例如浓缩红细胞和血小板。
B淋巴细胞缺失和免疫球蛋白下降：持续的B淋巴细胞减少和免疫球蛋白下降会导致感染的发生率增加。对于伴有反复细菌感染的低丙种球蛋白的患者，推荐免疫球蛋白替代治疗，丙种球蛋白输注指征为血IgG低于500mg／dl，且患者出现反复感染。输注频率推荐为CAR-T细胞回输后1次／月，直至B细胞恢复至正常范围或CAR-T输注后满6个月；对于IgG≤400mg／dL，严重感染、持续感染或反复感染者，输注直至高危因素解除。
感染：由于B淋巴细胞缺失及免疫球蛋白下降，患者感染几率增加，包括呼吸道感染，胃肠道感染，以及泌尿系感染等。感染防控是CAR-T治疗的重中之重，应该按照相关指南给予抗感染治疗。另外，需要注意患者免疫球蛋白数值，必要时给予静脉补充免疫球蛋白。
乙肝病毒激活：HBsAg血清阳性以及感染已痊愈、HBsAg血清阴性但乙肝核心抗体阳性和／或表面抗体阳性的患者均有发生乙肝病毒再激活的可能，再激活的风险取决于病毒复制和宿主免疫反应之间的平衡。因此，患者回输CAR-T细胞后应该严密监测肝脏功能及乙肝病毒DNA情况，对于有乙型肝炎感染史的患者，建议使用抗乙肝病毒药物进行预防；乙肝表面抗原阳性患者应规律给予抗病毒治疗。
由于相应产品仍未在国内上市，《指南》对靶向BCMA CAR-T治疗多发性骨髓瘤仅做II级推荐，用于既往接受过4种及以上治疗的复发或难治性多发性骨髓瘤成人患者；
但国内相应临床研究进展顺利，预计相应产品也即将上市。
CD19-CAR-T细胞疗法
治疗急性B淋巴细胞白血病
同样由于相应产品仍未在国内上市，《指南》靶向CD19 CAR-T治疗急性B淋巴细胞白血病也仅做II级推荐。
关于靶向BCMA CAR-T治疗多发性骨髓瘤、靶向CD19 CAR-T治疗急性B淋巴细胞白血病这两部分，可另外参考《指南》全文中对应详细内容。
