空腹血糖升高，苏木杰效应？黎明现象？多一句问诊，搞定失控的血糖！

最近收治了 1  例 2  型糖尿病患者，其降糖治疗过程给我留下了深刻的印象。

病例简介

基本资料：患者女性，58 岁，因「发现血糖升高 3 年，血糖控制不佳 1 月」于 2022 年 3 月入院。

现病史：患者 2 型糖尿病病史 3 年，目前服用阿卡波糖、格列美脲及二甲双胍治疗，血糖控制差，空腹血糖 10 ~ 12 mmol/L，餐后血糖 13 ~ 15 mmol/L，糖化血红蛋白 8.5%。目前无明显口干多饮多尿症状，1 月来体重下降 5 斤。

既往史：高血压病病史 2 年，血压最高 180/100 mmHg，目前服用氨氯地平降压治疗，血压控制在 130/70 mmHg 左右。

查体：BMI：26.6 kg/m²，血压 130/60 mmHg，心率 65 次/分，心肺腹未及异常，双下肢不肿，神经系统未及异常。

入院后辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能及血电解质正常，血脂谱示总胆固醇 5.8 mmol/L ↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.63 mmol/L ↑，血清 C 肽水平见图 1。心电图未见异常，超声示脂肪肝、下肢动脉粥样硬化。

图 1  患者血清 C 肽水平

图源：作者提供

入院诊断：2 型糖尿病伴血糖控制不佳、高血压 3 级（极高危）、脂肪肝、血脂异常、下肢动脉粥样硬化。

治疗：在改善生活方式的基础上，给予基础胰岛素注射（德谷胰岛素）联合西格列汀二甲双胍复方制剂，同时进行降压、调脂等治疗。

血糖监测：患者血糖监测结果如图 2。

图 2  患者血糖监测结果

图源：作者提供

｢奇怪｣ 的空腹高血糖

考虑患者长期联合口服降糖药物，血糖无法达标，根据 2020 版中国指南建议，起始基础胰岛素（德谷胰岛素，睡前 12 U，皮下注射）治疗；

同时患者空腹血清 C  肽水平较高，进餐后 C  肽水平仅为空腹水平的 2.4 倍，提示患者胰岛素抵抗明显，伴有胰岛素分泌缺陷，故加用西格列汀二甲双胍复方制剂（早 1 片，晚 1 片）改善胰岛素抵抗及胰岛功能障碍。

从 3 月 15 日至 3 月 22 日开始实施上述治疗方案，患者血糖监测提示以下特点：

全天整体血糖较高；

除了餐后血糖偶尔升高明显（与饮食、运动因素相关），血糖波动幅度并不大；

凌晨三点血糖升高明显，波动于 11.7 ~ 17.5 mmol/L，直接导致空腹高血糖，全天血糖 ｢水涨船高｣。

要促进血糖达标，目前首先要控制好空腹血糖，才能水落船低。德谷胰岛素可以有效控制空腹血糖，其剂量已从睡前 12 U 增加至 22 U，空腹血糖和凌晨三点血糖仍居高不下，原因何在？

追本溯源，谁是罪魁祸首？

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对于糖尿病患者难以达标的空腹高血糖，一般考虑以下原因：

• 睡前加餐；

• 午夜至凌晨发生低血糖，空腹血糖反跳升高，即 ｢苏木杰效应｣；

• 由于黎明时皮质醇分泌增多，加上糖尿病患者胰岛素抵抗及分泌缺陷，胰岛素对胰高血糖素的抑制作用减弱，胰高血糖素/胰岛素比值升高，不能有效抑制肝糖输出大，空腹血糖升高，导致 ｢黎明现象｣。

结合本例患者，未在睡前加餐，也未在午夜至凌晨发生低血糖，罪魁祸首是否就是 ｢黎明现象｣ 呢？在使用了二甲双胍、基础胰岛素后，空腹血糖仍居高不下，这个 ｢黎明现象｣ 似乎有点太顽固了吧！

正当我一筹莫展时，规培医师拿来一瓶药跟我说：｢老师，患者还在吃这个保健品！｣ 

我拿过来一看，这是国外的 ｢保健品｣，成分说明表中赫然写着：｢每粒药物含有地塞米松 0.5 mg｣。原来，近几个月患者经常感觉手指关节疼痛，她女儿便购买了这种 ｢保健品｣ 睡前服用 2 粒。

也就是说，患者晚上睡前长期服用了 1 mg  地塞米松。地塞米松属于长效糖皮质激素，可诱导胰岛素抵抗，抑制胰岛 β 细胞功能，使胰岛素分泌减少，并触发胰岛细胞凋亡，进而诱发或加重 ｢黎明效应｣。

于是让患者在 3  月 23 日停服 ｢保健品｣，3  月 24 日患者凌晨三点血糖降至 8.5 mmol/L，空腹血糖降至 7.3 mmol/L，其后血糖逐渐平稳下降。

一点启发

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对于血糖控制不佳的糖尿病患者，应该积极寻找导致血糖无法达标的原因。空腹血糖异常增高时，除了考虑进食、午夜低血糖和 ｢黎明现象｣ 外，还要考虑患者是否服用了可以升高血糖的相关药物。

就糖皮质激素而言，可加重高血糖，在既往无糖尿病的患者中，如运用糖皮质激素的过程中出现血糖升高，达到糖尿病诊断标准者为类固醇糖尿病。糖皮质激素对血糖的影响特点表现为：

◆ 影响血糖较快：

健康志愿者口服 4 mg/d  地塞米松，4 d 后胰岛素水平明显升高，而葡萄糖清除率已经下降 34%。无糖尿病病史的严重急性呼吸综合征的患者在糖皮质激素治疗期间，发生糖尿病的平均天数为 17.5 d，最短为 7.7 d。

◆ 血糖高峰与糖皮质激素作用高峰一致：

如病例中使用的地塞米松为长效制剂，血浆半衰期为 1.8 ~ 4.7 h，晚上服用后致其午夜血糖开始升高；

而口服中效制剂（如泼尼松）在每日上午 1 次的模式下，血糖水平以中餐后至睡前血糖水平升高为主，但是在较大剂量糖皮质激素治疗的患者中，由于内源性糖皮质激素被抑制、糖异生减弱，反而容易出现空腹低血糖。

◆ 糖皮质激素对血糖的影响有可逆性：

部分患者在停用糖皮质激素 48 h 以上后升高血糖的作用可减弱甚至消失，但也有部分患者因胰岛功能受损无法逆转。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

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参考文献（上下滑动查看）

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南（2020）.  中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):315-408.

[2] 任惠珠, 陈莉明, 郑妙艳, 等. 2 型糖尿病患者黎明现象发生机制的初步研究. 中华内分泌代谢杂志, 2015, 31(6):492-496.

[3] 王丽静, 刘礼斌, 等. 糖皮质激素诱导胰岛素抵抗的分子机制. 国际内分泌代谢杂志, 2007, 27(6):415-417.

[4] 邹伏英，王友莲. 类固醇糖尿病的诊断与治疗进展. 中华风湿病学杂志，2013，17(08):564-566.

[5] 中华医学会内分泌学分会肥胖学组. 肾上腺皮质功能减退症患者围手术期糖皮质激素管理专家共识. 中华内分泌代谢杂志，2022，38(01):1-6.