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*仅供医学专业人士阅读参考 降压目标该换了？ 自上个世纪90年代起，许多研究就开始提出对高血压病人进行合理的降压治疗。多项研究（SHEP，HOT，UKPDS38，HYVET等研究）表明，在140mmHg左右的目标血压可以降低心血管事件的发生率，死亡风险下降。 那么，如果把目标血压再往下，降低到120mmHg给患者进行降压治疗，究竟是会带来获益，还是会提高疾病终点事件发生的风险呢？ 在2022年4月17日的第23届中国南方国际心血管病学术会议（SCC 2022）上，来自四川大学华西医院的陈晓平教授就血压目标值进行了探讨。 首次对目标血压降到120mmHg进行研究 会议上，陈晓平教授详细列举了几项研究，首先是ACCORD研究[1]。 ACCORD研究首次探讨了目标血压降到120mmHg的影响。该研究纳入了4733名2型糖尿病患者，平均随访4.7年，对患者的血糖进行分层，观察降压和降脂的获益对主要终点事件的影响。 结果表明，强化降压组（<120mmHg）和标准降压组（<140mmHg）中在死亡率或主要复合终点方面未发现统计学差异；而在卒中发生率和严重的不良反应方面，强化降压组的发生率均要高于标准降压组，具有统计学差异。 因此，该项研究表明，对于高血压合并2型糖尿病患者，建议降压目标值<140mmHg，而不是<120mmHg。 强化降压显著降低心血管事件 及全因死亡率 ▌01 SPRINT研究[2] 强化降压的一项里程碑式的研究，SPRINT研究，基于在非糖尿病人群中，降低心血管发病率的最佳目标值来确定目标血压的理念，纳入了100多个医疗机构的9361例患者，也分为强化降压组和标准降压组。中位随访3.26年后，强化降压组的主要终点风险降低25%，全因死亡率风险降低27%。该研究表明，在非糖尿病、卒中史的人群中，强化降压带来了获益。 ▌02 STEP研究[3] 2021年发表的STEP研究，纳入了我国42家临床中心的9624名患者，也随机分为强化降压（110-130mmHg）和标准降压（130-150mmHg），中位随访3.34年。结果表明，主要复合终点显著降低26%，卒中风险显著降低33%，急性冠脉综合征风险显著降低33%，急性失代偿性心衰风险显著降低73%、主要不良心脏事件风险风险显著降低28%，证明强化降压带来了明确的获益。 ▌03 BPLTTC研究[4] 2021年发表在Lancet上的一项BPLTTC研究，基于个体数据的Meta分析，对348854例患者进行试验，结果表明，收缩压每降低5mmHg,主要心血管事件、卒中、心衰、死亡风险的相对风险率都会不同程度地降低。 这说明，对于心血管高风险人群，无论基线血压如何、无论是否合并心血管疾病，降压治疗均可产生明显获益。 强化降压会增加不良反应、增加脑灌注 然而，在SPRINT研究的亚组分析[5]中，年龄≥75岁的2636例患者中，强化降压组的心血管事件以及全因死亡率也是显著降低的（分别降低34%和33%），证明强化降压是有明确获益的。然而，强化降压组的低血压、晕厥、电解质紊乱、急性肾损伤或急性肾衰竭的发生率明显高于标准组。 一项纳入AASK以及MDRD研究1660人的分析研究[6]也表明，当肾功能下降<20%时，强化降压更能降低死亡风险。 SPRINT-MIND研究二次分析[7]表明，强化降压会增加脑血液灌注，尤其是有心血管疾病史人群。 还有一项纳入5个临床试验数据的大型研究[8]表明，强化降压可降低体位性低血压风险；其亚组分析也证实了强化降压通常不会诱发体位性低血压，甚至可能改善站立时地血压调节。因此，不应将体位性低血压视为避免强化降压治疗的理由。 降压目标仍需谨慎评估 综上所述，多项研究基本上都能证明，强化降压确实能带来明确获益。但也有研究表明，收缩压在正常水平值，且无动脉粥样硬化性心血管疾病及其他危险因素的人群中，收缩压水平的上升也与冠脉钙化风险的升高密切相关。 Lancet一篇文章[9]指出，低收缩压（<120mmHg）和低舒张压（<70mmHg），与心血管事件的风险增加有关，且降压“J型”曲线效应提示冠心病患者在降压治疗时应当谨慎。 发表在Age Ageing上的一项前瞻性观察性研究[10]表明，在75-84岁的人群中，血压<130mmHg时，体质虚弱的患者死亡风险增加；在≥85岁的人群中，无论是体质虚弱与否，血压<130mmHg时死亡风险都增加，这可能是由于共存疾病的复杂性所致。由此可见，虚弱老年人积极降低血压地问题仍需要进一步评估。 总结 最后，陈晓平教授结合近期大型的临床证据总结到，强化降压治疗（<120mmHg）在包括老年高血压人群中可产生明确获益，如降低心血管事件以及全因死亡率；增加脑灌注、延缓脑白质病变，保护认知健康；降低急性肾功能下降患者长期死亡风险；降低体位性低血压风险。 而关于“J”型曲线之争，还需更多临床研究来验证。在体质虚弱，尤其是高风险老年人群中，降压目标，尤其是强化降压的获益仍需要更多循证证据进行进一步评估。不过不同指南降压靶目标虽然仍存在差异，但是总体趋势还是在下降的。 参考文献： [1]NEJM.2010 Apr 29;362(17):1575-85. [2]NEJM.2015 Nov 26;373(22):2103-16. [3]NEJM.2021 Sep 30;385(14):1268-1279. [4]Lancet.2021 May 1;397(10285):1625-1636. [5]JAMA.2016 Jun 28;315(24):2673-82. [6]J Am Soc Nephrol.2018 Sep;29(9):2401-2408. [7]JAMA Neurol.2022 Mar 7;e220074. [8]Ann Intern Med.2021 Jan;174(1):58-68. [9]Lancet.2016 Oct 29;388(10056):2142-2152. [10]Age Ageing.2020 Aug 24;49(5):807-813. 本文首发：医学界心血管频道 本文作者：SCC会议记录组 责任编辑：袁雪晴 章丽 版权申明 本文原创，欢迎转发到朋友圈 - End -  征 稿 《医学界心血管频道》长期招聘线上约稿作者，1.心血管内科临床实用技能、误诊病例、临床用药、有趣的内容；2.心血管内科医生有趣的诊疗故事；3.心血管内科行业重磅进展；4.其他（心血管内科医生感兴趣的内容即可）。 欢迎来稿分享！我们将为您提供有竞争力的稿费和展现您才华的平台。投稿邮箱：yuanxueqing@yxj.org.cn（来稿必回复） 医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠，但并不对已发表内容的适时性，以及所引用资料(如有)的准确性和完整性等作出任何承诺和保证，亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。 |
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