本病为一自身免疫疾病,患者的B淋巴细胞产生抗体,其中一些可以与甲状腺滤泡细胞上的促甲状腺激素(TSH)受体结合并使受体活化,刺激甲状腺的增长并产生过多的甲状腺激素。此时,甲状腺滤泡细胞的TSH受体为抗体结合的位点,抗体与其结合后,能模拟TSH的功能,刺激甲状腺产生过多的甲状腺激素。 1 甲状腺 弥漫性肿大,血管丰富、扩张,腺滤泡上皮细胞增生,呈柱状,滤泡细胞壁皱褶增加呈乳头状突起伸向滤泡腔,高尔基器肥大,附近有许多囊泡,内质网增大增粗,核糖体丰富,线粒体数目增多。甲状腺组织中有弥漫性淋巴细胞浸润,甚至出现淋巴组织生发中心。 2 眼球后组织 增生,常有脂肪浸润、眼外肌水肿增粗,肌纤维变性,纤维组织增多,黏多糖沉积与透明质酸增多沉积,淋巴细胞及浆细胞浸润。 3 皮肤 黏液性水肿病变 皮肤光镜下可见黏蛋白样透明质酸沉积,伴多数带有颗粒的肥大细胞、吞噬细胞和成纤维细胞浸润;电镜下见大量微管形成伴糖蛋白及酸性糖胺聚糖(acid glucosamine glycan)沉积。 4 其他 骨骼肌、心肌可有类似上述眼肌的改变,但较轻。久病者肝内可有脂肪浸润、灶状或弥漫性坏死、萎缩,门脉周围纤维化,乃致全肝硬化。少数病例可有骨质疏松。颈部、支气管及纵隔淋巴结增大较常见,尚有脾脏肿大等。 本病多见于女性,男女之比数为1∶4~1∶6,各年龄组均可发病,以20~40岁最多见。多起病缓慢。患者有甲状腺毒症的症状和体征,同时又有其独特的临床表现。在表现典型时,甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿和浸润性突眼三方面的表现均较明显,偶伴有浸润性皮肤病变。如病情较轻可与神经症相混淆。有的患者可以某种(些)特殊症状如突眼、恶病质或肌病等为主要表现。老年和儿童患者的表现常不典型。由于诊断水平的提高,轻症和不典型患者的发现已日渐增多。 1 甲状腺肿 多数患者以甲状腺肿大为主诉。呈弥漫性对称性肿大、质软,吞咽时上下移动。少数患者的甲状腺肿大不对称或肿大不明显。由于甲状腺的血流量增多,故在上下叶外侧可闻及血管杂音和触及震颤,尤以甲状腺上极较明显。甲状腺弥漫对称性肿大伴杂音和震颤为本病一种特殊体征,在诊断上有重要意义。 2 浸润性突眼 又称“内分泌性突眼”“眼肌麻痹性突眼症”或“恶性突眼”,较少见,病情较严重。也可见于甲状腺功能亢进症状不明显或无高代谢症的患者。 1 诊断 典型病例的诊断一般并不困难。轻症患者或年老和儿童病例的临床表现常不典型,常须借实验室检查以明确诊断。 2 鉴别诊断 须与下列疾病做出鉴别: ①单纯性甲状腺肿,除甲状腺肿大外,并无上述症状和体征。虽然有时131I摄取率增高,T3抑制试验大多显示可抑制性。血清T3、rT3均正常。 ②神经症。 ③自主性高功能性甲状腺结节,扫描时放射性集中于结节处,而结节外放射性降低。经TSH刺激后重复扫描,可见结节外放射性较前增高。 ④其他:结核病和风湿病常有低热、多汗、心动过速等。以腹泻为主要表现者常被误诊为慢性结肠炎。老年甲亢的表现多不典型,常有淡漠、厌食、明显消瘦,容易被误诊为癌症。 常用的治疗方法有三种:抗甲状腺药物、放射性核素碘和手术治疗。对治疗方法的选择取决于患病的不同时期和严重程度、患者所处的特殊时期和医生的经验。应该对患者进行全面评估,提供的治疗建议需充分考虑病人的意愿。 (一)药物治疗 1 抗甲状腺药物治疗 对于症状严重的患者,首先应该应用抗甲状腺药物抑制甲状腺激素的合成和释放,缓解症状。常用的抗甲状腺药物有硫脲类药物丙硫氧嘧啶(propylthiouracil,PTU)、甲巯咪唑(methimazole)和卡比马唑(carbimazole)。 (1)适应证: ①症状较轻,甲状腺轻、中度肿大的患者; ②20岁以下的青少年以及儿童患者; ③妊娠妇女(选用PTU); ④甲状腺次全切除后复发又不适合放射性治疗的患者; ⑤手术前准备; ⑥放射性131I治疗前后的辅助治疗。抗甲状腺药物不适合用于周围血白细胞持续<3×109/L或对该类药物有过敏反应及其他毒副作用的患者。 2 其他辅助治疗药物 小部分Graves病患者可因为无法耐受抗甲状腺药物的毒性反应而不适合用此类药物,或因为妊娠或先期摄碘过多而不适用131I治疗,或者由于合并其他疾病而有手术高风险时,可以考虑用下列药物: 3 β受体阻断药 β受体阻断药可以迅速阻断儿茶酚胺的作用,改善甲亢患者的心悸、烦躁、多汗、手抖等交感系统兴奋的症状,普萘洛尔还能减少T4向T3转换。因此常常作为辅助治疗的药物或应用于术前准备,尤其是应用在较严重的甲亢或心悸等症状较重的患者中。常用普萘洛尔,每天30~60mg(分3~4次),但哮喘或严重心衰以及有低血糖倾向者禁用。 (二)手术 甲亢的药物治疗保留了患者的甲状腺,而甲状腺次全手术是切除患者的部分甲状腺,因此其优缺点恰与药物治疗相反。甲状腺次全切除术治疗Graves病可以减少本病的复发。由于甲状腺次全切除术后仍然有2%左右的复发率,国外有行甲状腺全切除术的趋势。 1 适应证和禁忌证 手术治疗的适应证有: ①药物治疗疗效反应不好,或者有明显毒性反应,或者药物治疗后复发的,甲状腺较大且不适合放射性131I治疗的患者; ②甲状腺显著肿大,对邻近器官有压迫症状者; ③结节性甲状腺肿伴功能亢进者; ④胸骨后甲状腺肿伴亢进; ⑤伴有甲状腺结节不能除外恶性病变者。 ①曾进行过甲状腺手术者; ②伴有严重的心、肺等重要器官疾病不能耐受手术者; ③妊娠期妇女尤其是妊娠中晚期的妇女,因麻醉和手术本身可能导致早产。 2 术前准备 术前应先用抗甲状腺药物控制患者的代谢状态,手术前甲状腺功能应接近正常,静息心率控制在90次/分以下,这样可以显著地降低手术的死亡率。应用复方碘制剂可以减少甲状腺的过度充血状态,抑制滤泡细胞膨胀,减少术中和术后的出血。加用复方碘溶液,每天3次,每次3~5滴,4~5天增至每次10滴,每天3次,连续2周。复方碘溶液必须在应用抗甲状腺药物、甲状腺功能正常的基础上使用,否则可能加重病情。与此同时,可以视具体情况使用普萘洛尔2~3周,以进一步消除甲状腺激素的效应以及降低T3水平,保证手术的安全性。 3 手术并发症 手术并发症的发生率与术前准备是否得当以及手术的熟练程度有关,常见的并发症有: ①术后出血; ②喉返神经受损; ③甲状旁腺的损伤或切除; ④甲状腺功能减退。 (三)放射性碘治疗 放射性131I治疗在不少国家已作为Graves病的首选治疗,与甲亢的手术治疗一样,放射性131I治疗也破坏了部分的甲状腺。 1 原理 甲状腺是唯一的具有高选择性聚131I功能的器官。131I衰变时产生的射线中,99%为β射线。β射线在组织内的射程仅约2mm,故其辐射效应仅限于局部而不影响邻近组织。131I在甲状腺组织内的半衰期平均约为3~4天,因而其辐射可使大部分甲状腺滤泡上皮细胞遭受破坏,甲状腺激素因此而减少,甲状腺高功能得到控制。 2 适应证和禁忌证 有关适应证和禁忌证尚有争议。在近半个世纪的国内外放射性131I治疗经验已经证实131I治疗不会增加甲状腺肿瘤、白血病等恶性肿瘤的发生率。在接受过放射性131I治疗的患者的后代中,也没有发现基因缺陷的发生率增加。 目前我国比较认同的适应证有: ①成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上; ②ATD治疗失败或过敏; ③甲亢手术后复发; ④甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病; ⑤甲亢合并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少; ⑥老年甲亢; ⑦甲亢并糖尿病; ⑧毒性多结节性甲状腺肿; ⑨自主功能性甲状腺结节合并甲亢。 相对适应证: ①在某些特殊情况下131I可应用于青少年和儿童甲亢,用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证。131I治疗在很小的儿童(<5岁)中应避免。131I剂量经计算所得<10mCi是可应用于5~10岁儿童。在>10岁儿童,若每g甲状腺接受的放射活度>150μCi,可接受131I治疗。 ②甲亢合并肝、肾等脏器功能损害。禁忌证:妊娠和哺乳期妇女。由于担心儿童甲状腺癌的潜在风险,对于儿童,还是尽可能避免131I治疗。 3 治疗方法和剂量 可以根据甲状腺的大小、临床估测及其摄131I率等来计算放射性131I的剂量,但是由于个体差异,此种计算的方法并没有减少治疗后甲减或甲亢的发生率。因此,现在临床较多是根据触诊法以及甲状腺显像或超声测定来进行估测,给予5~15mCi(1Ci=3.7×1010Bq)的固定剂量,称为适度剂量法。该法疗效确切,迟发性甲减易于处理,我国多数医院使用该方法,缺点是甲减的发生和进展隐匿,需长期随访。 4 131I治疗前后的用药 对轻中度的甲亢患者,足够长的抗甲状腺药物的停用期是必要的,必须在治疗前3~5天停药,停用碘剂和含碘药物及食物需达到7天。对于重度的甲亢患者,如静息心率达到120次/分,伴有T3、T4水平的显著升高,在放射性131I治疗前,应以抗甲状腺药物及普萘洛尔治疗4~8周,待临床症状好转后再予以治疗,从而减少放射性131I治疗后可能发生的甲亢危象。因服131I后有一过性的甲状腺激素升高,故视情况可在用131I治疗后一周继续予抗甲状腺药物治疗。 5 疗效和并发症 131I治疗甲亢的疗效可达90%以上。约在服<131I后3~4周奏效,随后症状逐渐减轻。部分病人见效较缓慢,甚至在治疗后6个月症状才趋于好转。少数病人需要第二次治疗,其中又有极少病人需要多次治疗。重复治疗至少要间隔6个月以上。治疗后症状未完全消失者,需要延长观察期以确定其最终疗效。治疗后仅有轻度甲亢症状的患者,可辅以小剂量的抗甲状腺药物治疗,常有满意的疗效。 |
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