张利兵：“观舌象辨健康”第3讲【语音版和文字版同步学习】

“张氏杏林堂”

张利兵：“观舌象辨健康”第3讲【语音版和文字版同步一起学习】

大家晚上好，我是张利兵，张医生。今天晚上接着我们上一节课的内容，继续讲解舌诊。现在由我们群管理员，也就是我的助理，先把今天的大纲发出来。好的，我助理已经把今天要讲课的第一个大纲已经发到群里了，第一个是舌诊意义，它又分了六个小的章节，我们一个一个的慢慢的解析。

好，我们看舌诊意义。第一个小部分里面判断正气的盛衰。实际上就是看我们人体内的正气的足或者是不足，很好理解。怎样去看正气的盛衰呢，主要是通过观察舌色的变化，舌质、舌苔的润燥，包括舌苔的厚薄。

比如说气血比较旺盛，这个舌色肯定是比较红润的。相反的，如果说气血比较亏虚的情况下，肯定是舌色比较淡白，我们通过颜色就可以分辨得出来。我们从津液这块去分析的话，如果说津液不足的情况下，舌体肯定是偏干偏燥。如果津液比较充足的情况下，那舌质，舌苔，肯定是比较滋润的。

再比如这个胃气，比如说胃气比较旺盛的话，舌苔偏薄，色白。这个舌体就比较柔和，舌苔是有根基的。相反的，如果说胃气衰败或者是胃阴枯竭这种情况呢，那舌苔基本上是无基根，或者是呈现一种光剥苔或者是无苔。

比如说实证的话，舌质我们可以看得到是什么呢？就是舌质比较苍老，颜色偏深色，然后舌苔肯定是偏厚一些，堆积的比较多。所以这个就是属于实证，提示正气未衰，体质还比较强劲。相反的，如果说舌质偏淡嫩，偏胖，颜色偏浅，舌苔是一个剥落苔，或者是根本就没有苔，这种情况下就是虚证，提示什么呢？提示人的正气开始衰败。所以说我们通过舌质的颜色，舌苔的厚薄，包括津液的充足与不充足和这个舌体的老和嫩。我们都可以去判断人体内的正气的盛和衰。

好，我们接着来看第二个。第二个是分析病位的深浅。实际上从这个字面意义都可以理解得到，也就是说我们机体，包括皮毛，肌肉，也有经络，这个外在有病的话称为表证。这个病情基本上是很轻。像这个脏腑，骨骼，基本上就是属于这个在内，有病的话属于里证，就比这一个表证就要稍许的严重一点。

在这里呢，我给大家所要描述的话的意思就是说啊，什么叫表证，什么叫里证，但是呢，表证和里证呢，相比来说，一个浅些，一个深些，也不是完全说在表的就轻，在里的就重，也不是绝对的。

比如说我们在临床上诊断的时候，我们首先要辨别病位在表或是在里。特别是那一种外感病特别重要，我们要辨证它是在内还是在外。所以说呢，像这种伤寒杂病的一些这种病，基本上属于里证，属于这个稍微深一点的。如果说像我们的外感病，基本上都是从表证慢慢的入里，也就是由浅到深的一个转变的过程。

我们在舌象中是可以看出病情深浅的，特别是在一个苔上面，比如说舌苔比较薄，甚至无苔，大部分都属于疾病的初期，所以说这个病位基本上在表。相反的，如果说舌苔比较厚，比较腻，然后偏黄，我们可以理解为病位比较深，基本上在里，因此我们通过这个厚薄也可以分析的出来。

关于半表半里，我们观察舌象一定要表里的偏重，什么叫偏重呢？就是说这个苔色白滑，包括舌尖的苔白，两旁边的苔是否白，我们可以基本上就是锁定属于半表。如果说舌红，苔白或者是舌尖白舌中红，或者是说舌边上比较白，舌中间比较红，又或舌尖红，舌中间又白，像这种情况，基本上属于什么呢？属于半里，所以说半表半里，这个确确实实考验医生的临床的经验。

其次，关于病位的深浅，可以划分卫气营血这四个层次，当然这个卫气营血这四个层次呢，我们是以这种外感温热病。这样来说是吧，也就是说生病以后，一般的情况下都在这一个卫分，舌苔是薄白的。

如果说病情稍微重一点，就会入这个气分，这个时候呢，苔可能会变成厚白或者是黄苔，并且比较干，舌体可能偏红。

如果说这个病邪，入到这个营分里面呢？那就比红还要红，我们叫降红，如果说这个病邪入到血分里面呢，那这个颜色就更深红了，甚至会出现一个紫暗或者是紫绛色，舌苔有可能是少苔，也有可能是无苔，因为已经上到这一个血分里面的，也就是到人体内这个卫气营血辩证的话到最深层去了，像这种情况的话，大部分都属于热或者是病邪引已经到了这个营血，基本上都属于这种气阴两伤，这个热势就比较强势。

我们不管是用三焦辨证，还是卫气营血辨证，包括我们现在的通过舌诊，不管怎样我们都可以知道这一个病位的深浅，这个要我们这个临床的医生多去总结，眼睛一看患者，基本上都可以锁定到90%左右是吧，如果说中医爱好者可能就有一点点蒙圈的感觉啊，因为里面它涉及到真热假寒，假寒真热是吧，有很多一些复杂性的舌苔，甚至一个舌质。

好，接着我们再看第三个，区别病邪的性质，也就是说不同的性质的病邪。我们通过看舌象辨别病邪的一个性质。同时，我们要看舌苔。要从舌质，舌苔一起去整体去看。

比如说舌苔偏白，然后又很薄，这个时候有可能是什么呢？外感风寒之邪。如果说这个苔是白的，又很薄，但是偏干，有可能是外感的一种风热之邪。

如果说舌体歪或者颤抖，那不用多说了，属于风邪是吧，大家都知道风它会导致人出现一个歪斜舌、颤抖舌。这就是一种中风的迹象，或者是这种面部中风，半身中风的这种迹象。

再比如舌淡苔白，偏滑，大部分属于有寒。如果说相反的，舌比较红，苔比较黄，那就是有热。如果说舌红，这个舌红少津的话，这个时候属于一个燥邪。如果说这个苔比较滑腻，不用多说，那肯定是有湿。如果说这个舌苔偏黏腻，那就是又有痰又有湿聚集在一起了。

如果说舌紫暗，或者是有瘀斑瘀点，这个听过我答疑课的人应该就明白了，这就说明有淤血，因为经常我们看到这个瘀斑瘀点，看到这个舌暗紫色都属于有淤血。

再比如舌苔比较腻，偏腐苔，要么就是出现了一个食积，要么就是这个脾胃的消化不太好。不管怎样，这个风、寒、热、燥、湿、痰、瘀、食，这几种病邪我们只要掌握它的一些特性。舌质、舌苔，我们都可以通过它本身的一些性质去找到蛛丝马迹。

接着我们再看第四个，推断病势的进退。关于病势进退，说白了就是指疾病是向好的方向在发展，还是向坏的方向在发展。怎么样去看，怎么样去推断判断呢？

我们可以通过舌苔的变化，我们可以看到什么呢？看到一个正气的消长。或者是可以看到胃气的强弱。通过舌质的变化，可以反映脏器气血的盛和衰。

如果说舌质没有明显的变化，但是舌苔由少变多，由薄变厚，由这个舌尖慢慢到整个舌根，舌面都有，这说明什么问题？这说明邪气越来越亢盛。我们的这个正气就抵抗不了这个邪气。相反的，如果说舌苔由多变少，由厚变薄。由舌根部到舌尖部慢慢的减少，说明什么问题呢？说明这个正气慢慢在复苏，也就是说病势慢慢退下去了，这是一个好的象征。

比如说这个舌苔由清澈变得很浑浊。由这一个很松的一个舌苔变成一个很紧的一个舌苔。这都说明病情加重。相反的如果由浊变清，由紧变松，就说明这个病已经慢慢的快好了，因为正气已经慢慢在恢复了。

当然，有时候呢，极具出现了一个舌苔的定向呢，有时候是一个不好的一个象征，比如说舌苔平时都比较厚，突然之间厚苔就没有了，说明什么问题？说明这一个邪气，猛地就来得很快，正气衰得也很快，说明这个胃气耗损得很快，这是一个反向，这个有可能就是随时都有可能这个人有生命危险，所以说猛地来，猛地去，我们就要考虑类似于那一种这个戴阳证一样的回光返照，所以说我们也要注意。

好，接着我们来看第五个，揣测病情的预后。实际上，这一条我们首先要看正气的一个盛衰，同时再看这个病势的一个盛衰，我们才知道这个病情的预后，但是不管怎样，我们可以通过舌苔、舌质、舌色从多个角度，深入的去分析，我们可以推测出这一个疾病的预后。

张利兵参与兄长张胜兵编辑之《张胜兵解读温病条辨》，《攻癌救命录》《医门推敲》系列书。京东，淘宝均有售。

比如说这个舌的一个神色，舌形，舌苔，基本上没有太大变化，说明正气还比较旺盛，就算说有大的疾病，都是预后比较良好的。相反的，如果说舌的神，舌色、舌形、舌苔都已经出现了不同程度的损坏。说明脏器都出现了衰竭，这个时候预后不良。

比如说舌质比较晦暗，舌苔又没有，然后舌苔又反应的特别的异常，这个时候基本上我们可以理解为胃气衰败，正气亏损，一般像这种情况都是比较严重的。还说简单一点吧，正气比较旺盛的情况下，哪怕是癌症我们都能治，如果说正气亏损的情况下，哪怕是一个感冒，都可以要人的命。通俗一点讲，就这么简单。

我在临床上曾经就遇到过这么一个患者，70多岁了，只是一个感冒，我就把他的舌苔看了看，用这个医用的手电筒也去照了一下舌苔，舌质，舌底下看了一下，然后摸了一下脉。我就偷偷的跟这个老人的家人说，我说这一个病势是很严重。家里人就觉得我危言耸听，觉得说一个小小的感冒，怎么会那么严重，实际上，他们不知道，第一这个老人的这个正气将绝，胃气已经暴脱。

这个时候只要有一个病邪，哪怕是一个小小的风，或者是一个寒，都可以把人压倒。相反的，如果说一个人的一个正气比较旺盛，哪怕现在得了一个癌，因为我们门诊部，每天都会遇到这样的癌症，那样癌症，只要能吃能喝能睡，哪怕他的检查结果就是一个晚期的癌症，我们都能够去接诊，因为他能吃，能吃就说明他能够这个胃能消化，有胃气，我们只需要把他的胃气固护好，同时再去抗癌，抗肿瘤的药物去用，配合着治疗，他是有一线生机的。

图左1是本人张利兵，图中是本人兄长张胜兵，图右1是本人妹妹张利芳

所以说每一位医生接诊患者，我们一定要知道这个病势，是因为知道病势我们就知道，这一个病人我们能不能接诊，如果说这个病人确确实实不能接诊，那我们就肯定不能接诊，如果说在我们能力范围内的，我们肯定去接诊，因为医者父母心，我们要有医德，同时又因为目前医患关系特别紧张，还是我昨天在这个中药群里讲的这个十八反、十九畏一样是吧，这个因人而异了，因为每个人有的胆子大，每个医生有的胆子大，有的胆子小，这个就要看自身的医生的临床水平高不高，胆子大不大，他对这一个推断病势进退，他能不能够掌控。当然了，不管怎样也要患者的一个高度的配合。

我们接着再往下走，看听六条，指导处方用药。指导处方用药，实际上是很简单，也就是说通过这个四诊，里面就包括舌诊是吧，通过四诊以后。指导辨证以后怎么样开处方，怎么样用药。

比如说这个风温初起，外邪只是袭表，舌苔基本上就是薄白的，这个时候邪气基本上在表或者是在卫，所以我们这个时候可以用辛凉宣透的药去治疗。

比如说这个邪气入到这个气分，出现了一个四大症，大热、大渴、大汗、脉洪大，这个时候，我们用这个清气分之热的辛寒的一个汤药，白虎汤。这一说大家都应该知道了是吧，大家考医师资格证的应该就知道啊，四大症对应就是白虎汤，哪四大呢？我们再复习一遍。大热，大渴，大汗，脉洪大，看到这四大，我们就要想到白虎汤去清热。

再比如说这一个舌色，变成了一个红绛，这个时候就提示什么邪气基本上已经到营分来了，到营分，我们肯定要把这个营分的这个热透出去，所以说我们可以用清营汤是吧，如果说这个邪气继续往里，到了血分，这个时候我们要凉血散热了，此时我们可以用什么呢？用犀角地黄汤，这个是我们做了一个简单的比方给大家听，如何去用药。

张利兵坐诊地址：湖北省武汉市东西湖区金地格林春岸张胜兵中医科诊所

刚刚我说到犀角地黄汤，今年有这个考医师资格证的，如果说抽到的这个题目，这个代表方剂是犀角地黄汤，代表方剂可以写犀角地黄汤加减，但是，用药的时候一定要写水牛角代替犀牛角，因为这个犀角是国家的保护动物，在写这个处方的时候，答卷上面一定要写，这个水牛角代犀牛角。说不定听我课的人考试的时候有可以得个一两分啊，相当于是又送了一两分在这里呢，开个小玩笑啊。

刚刚我是用卫气营血辩证的方法，来指导怎么用药。接着我们稍微说一下脏腑辨证好吧，脏腑辨证实际上也很简单，比如说这个脾胃虚寒是吧，我们可以用这个干姜，党参，白术，大枣之类的，干姜可以驱寒，党参，茯苓，白术可以健脾。

比如说有胃火的，我们都可以用这个石膏，知母清热降火。如果说这个有胃阴虚的，我们都可以用生地，麦冬滋阴。比如说有这肝风内动的，我们就可以用祛风的防风，包括这个钩藤，天麻这类的药。

比如说有这个肿瘤的，照现在有很多这样的肿瘤那样的结节，增生，关于这个肿瘤，结节，增生我们都可以考虑用白花蛇舌草、半枝莲这类的药。动物类的药，比如说可以用穿山甲，用水蛭，活血化瘀消癥。还有比较贵细的药，比如说有藏红花，这个的就根据实际情况，究竟是淤血导致的，还是痰湿导致的，我们就要去辩证。

总而言之，言而总之，热者寒之，寒者热之，用这种方法去治疗，然后有一些这个经典的配伍，包括一些经典的药对，包括一些经典的一些方剂，我们要灵活机动性的去用。

好，接着我们继续讲课，讲第二个大纲，第二个大纲呢就是。舌诊的内容，里面又有两小节，每一节呢又分了几个小系列，我们一个一个展开来分析讲解。

首先看第一个辨舌质。这里面它又分了三小节。第一个就是辨舌色；第二个是辨舌形；第三个是辨舌苔。我们首先讲辨舌色，它包括有淡红色、淡白色，红色，绛色，紫色，包括很多一些其他的一些颜色，这个属于舌色。

我们的群管理员可以把这一个舌色、舌形、舌态包括苔质，我们做的这个图片放到群里去，让大家看一看，我们放进去的舌象呢，是针对于舌色、舌形、舌苔、苔质，只是各挑选了一个图片给大家做一个参考，让大家可以对照着去学习。

大家可以看第一张照片啊，第一张照片属于这个淡红舌，这个淡红色就是辨舌色里面的一类，刚刚我也说了，舌色包括淡红色，淡白色，红色，绛色和紫色，还有其他颜色，实际上淡红色我们可以理解为属于一个正常人的舌色，当然如果说这个病势是比较轻的情况下，如感冒刚开始也有可能是一个淡红色，但是我们也要根据这一个具体的情况再去做更深层的分析和一个辨证。

比如说红色，我们基本上认为有热。所以说我们根据这个病情，灵活机动。比如说红色它属于这个阳盛阴衰，属于一个实证，这个时候，我们一定要清热，清热的同时，我们还要适当的养一下阴，对不对，所以说清热。我们可以用什么呢？用白虎汤或者是白虎加人参汤是吧，如果说热势继续由红到红绛，说明这个热势再进一步的加重是吧，这个时候我们不但要清热凉血，还要透热转气。我们要根据实施情况时时用药。

接着我们再看辨舌形，舌形里面包括这个枯舌或者是老舌、胖舌或瘦舌，点刺舌、裂纹舌，或是齿痕舌。这一些舌形都属于辨舌形里面的一部分。

在这里，我们就放了一个代表，我们看一看是嫩舌。这个嫩舌就是一个代表，舌形的一个代表。比如说，老舌属于实证，嫩舌就属于虚证，它是一个刚好相反的。比如说胖舌，基本上属于脾肾阳虚，听过我答疑的人应该就知道，因为我们长期遇到胖大舌，齿痕舌，有很多人已经自己能够去辩证了。

瘦舌一般都属于阴虚火旺或者说阴血亏虚。比如说这个点刺舌，说明要么有热，要么就有淤，包括这个裂纹舌，一般的情况下就是热比较强盛，把体内的津液都已经伤了。此刻如果说和这一个胖大舌同时出现，不用多说气虚再加水湿停聚在一起。

接着我们再看舌苔，辨舌苔里面实际上又包括好多类，比如说这个我们刚刚发出来照片的歪斜舌，包括萎软舌，僵硬舌，颤动舌，吐弄舌还有这个短缩舌，这都属于舌态。

比如说典型的歪斜舌，属于这一个有风是吧，容易出现一个中风先兆，如果说颤动舌，有肝风内动是吧，热盛或者是阳亢导致的。再比如这一个吐弄舌是吧，这个基本上都都属于热毒太盛，热毒在体内难以出来，然后形成的。包括这个短缩舌，包括这个痿软舌并且同时并见，基本都已经到了一个极限了，也就是这个病情比较高危了，要警惕了。

好，接着我们再看第二个辨舌苔，在辨舌苔里面，又分了两个小节，第一个就是辨苔质，第二个是辨苔色。首先我们来看辨苔质，它又包括这个腻苔，腐苔，包括润苔，燥苔，薄苔，厚苔，剥脱苔都属于这个苔质。它是怎么样一个质，关于腻苔不用多说，就说明有湿邪是吧，有湿邪有痰浊。

如果说出现腻腐同时出现呢？不用多说，那就是又有痰浊又有水饮，又有这个食积，关于这一个舌色，舌形，舌态包括这个苔色，苔质，我们以后讲课会每天会讲一个就放一个舌的照片，我们会展开去分析，包括从多层次多角度去总结去分析，在这里我们只是讲概述，所以我们就不过多的去解释很多舌苔。因为我们这个大纲还没有完全讲完。

接着我们再看辨苔色，这个苔色里面又包括什么，白苔，黄苔、黑苔，绿苔或者是白灰苔，甚至像草莓一样的苔，这个苔色分很多个颜色。每个颜色不一样，它代表的意思是不一样的。

比如说白色，又分这个薄白苔，薄厚苔。一般的情况下属于什么呢？要么就有寒，要么就有表证，要么就有湿是吧，同时，一个薄白苔，也属于一个正常的舌象。

相反的，这个黄苔就有热，一般的在里，越黄就说明这个热是越重，淡黄稍微轻一点，如果说变成焦黄，更一步的升级，就是导致这个热到了一个最高的极限。

如果说我们看到一个灰黑苔，实际上就说明寒气太重了，到那个极限，也就是我们中医里基础里面所说的这个物极必反，也就是说。我们不管是寒或者是热，或者阴或者是阳，到一个极限以后，就会到一个到达一个相反的一个对立面。比如说寒极容易生热，热极相反的会生寒，它是可以转换的，所以说我们在临床上一定要加以区分。

好，我们接着讲第三个舌脉辨证内容。这里的舌脉指舌下脉络细弱，也只舌系带左右两侧舌深静脉。说白了也就是舌下脉络，就是我们平时看诊，要患者把舌翘起来，我们看舌下的一个部分。

正常人的舌下，是舌系带左侧、右侧都有一条纵行的大脉络，我们称作为舌下脉络，正常的情况下，我们的这个舌下脉络这个管径不能超过2.7毫米的。然后长度基本上不超过舌尖至舌下肉阜连线的3/5。颜色可以为暗红，也有可能为隐红，但是没有分支，也没有紫点、紫斑，脉络也是没有怒张、弯曲、增生，排列是比较有序的。

我们看舌下脉络，第一看舌下脉络的长度、形态，色泽、粗细，还有这个舌下的小血络。正常的舌下这个细小的络脉颜色是淡红，成这个网状分布，表面有这个黏膜覆盖，可能不是特别清晰。不管怎样，我们要了解这个舌下脉络的一个组成，包括一个正常的一个脉络，包括舌下脉络。

我们正常人的舌下脉络有两条，主的静脉有两条。很细小的一个黑色的一条筋，这条筋呢，我们如果说用力去伸舌头，有可能看不到。也有可能看得就是若隐若现的那种感觉。

如果说发生一个病理改变以后，两条细线就变粗，然后严重的话变得曲张，肿胀，颜色会加深加重，并且会向纵深和纵隔，甚至整个舌下都会出现一个淤紫或者紫暗甚至黑色，绛色等不同程度的表现。

刚刚我们助理也是群管理员发到这个群里的这一张。这个舌下脉络的就不正常，这张照片是典型的一个淤血，属于气滞血瘀，还有点小严重啊，刚刚我们发出去的那个属于一个病理状态，不属于一个正常范围的一个舌下脉络，所以说呢，请大家不要搞混淆。

关于我们怎么样去看舌下脉络，我们首先要看舌下的舌神，包括润泽，颜色，舌下静脉有没有弯曲，然后呢，这个舌体的运动灵活度，敏不敏捷，包括舌体能不能够翘起来，我们看得到舌下部分。

在这里呢，我稍微说一下，有3%-5%的人。舌自身翘不起来，我们观察不到这个舌下，这个时候，极个别的我们可以用这个压舌板去帮忙往上去翘，如果说这个确确实实翘不了的，有一部分，我们不做病理状态，都属于正常，所以说我们在这里，也要加以一个区分，如果说它属于一个病理状态，我们就按照病理状态去，没有病理状态，我们就不能去乱说。

不管怎样，我们要看这个舌体的一个充盈、隆起、饱满或者是弯曲，我们看他的这个支络没有曲张，除了我们看主络以外，在看他的次络有没有曲张，有没有出血点，我们通过所收集到的舌下的一些表现，通过四诊加以总结，再做一个准确的一个判断，这样对最后开处方指导用药是非常重要的。

比如说舌下，舌根部可能会出现脉络曲张甚至会出现一个紫黑色的珠子，包括大小不等的一些小结节，小息肉结节，我们也要仔细去看，究竟是气滞导致的，痰湿导致的，还是淤血导致的，还是气滞血瘀导致的，还是热导致的，我们都要去仔细的去分析。由于时间的关系，今天的这节课就讲到这里，我们下一节课再见。