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五、宣肺开闭、降逆泻热法治疗小儿肺炎一例 刘某，男，3岁。 初诊∶1987年3月13日。 主诉及病史∶患儿于两周前开始发烧，体温最高达40.5℃，持续不退，伴有咳嗽痰多，轻度喘憋，鼻塞流涕，食纳欠佳，尿黄，大便两三日一行。病后曾服中药、退热剂及抗生素等药物治疗，病情无好转，至今仍高热不退，咳喘渐重而来院诊治。 诊查∶神志尚清，精神委靡，嗜睡状态，面色红赤，恶寒无汗，四肢欠温，喜蜷卧，鼻塞微喘，口周发青，呼吸稍促;两肺均可闻及细小湿啰音及少量痰鸣音，以右下肺为甚;胸透∶两肺纹理粗重，右下肺有片影。 辨证∶证属温毒闭肺，肺失清肃，热盛伤阴，复感外邪。 治法∶治以宣肺开闭，升降气机，清热解毒，佐以透邪。 处方∶ （1）先用∶薄荷3g、苏子3g，泡水待5分钟后即服，以助发汗之功。 （2）鲜芦茅根各30g杏仁9g生石膏30g知母9g银花9g连翘9g黄芩15g薄荷6g（后下） （3）紫雪散1.5g，分3次冲服。 二诊∶服上方药1剂之后，体温略降，夜间微汗出，精神稍好转，余症同前。继以清热透解，宣肺开闭，前方加减∶ 鲜芦茅根各30g生石膏30g知母9g黄芩15g玄参15g葛根6g升麻6g熟军6g 三诊∶服上方药2剂后，体温降至正常，精神明显好转，嗜睡减轻，咳喘均减，大便通畅;肺部听诊两肺呼吸音粗，仍闻散在湿罗音及痰鸣音。舌质微红，苔薄白，脉静。证属余邪未尽。继以清余热、清肺热，养阴化痰，兼调理善后。 处方∶桑皮15g地骨皮15g玄参15g生地黄10g沙参15g天竺黄6g枇杷叶10g连翘10g 服上方药3剂后，体温正常，精神食纳好，呼吸平稳，偶有轻咳，无喘憋，二便正常，肺部听诊两肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，复查胸透肺部片影基本吸收。前方药继服3剂，以巩固疗效，痊愈出院。 【按语】小儿肺炎，中医学称为"肺炎喘嗽"，属于温热病中"风温"范畴。其病机为肺被邪束，郁闭不宣，肃降失权。因此，治疗当以调理气机为主，运用"有肺闭气郁者宣发之，有气逆上呛者肃降之"的治疗原则。本例患儿病情较重，以持续高热为主，传变迅速，三阳并病，实为表里同病之发热;由于肺被邪束于表，又有热深伏于里，卫阳不得外越，故出现热深厥深之高热、无汗、恶寒、四肢欠温等真热假寒现象。因此，治疗应抓住肺胃热盛这一主要矛盾，治疗时除运用辛凉芳开透邪之法外，还要辅以通降、泻热救阴之法，使邪有出路，即所谓"里气通则表气和，外疏通则内畅遂"之理，使大肠通而肺气降。气机自调，宣降得宜而病自愈，实及宣发与肃降调理气机之法。 本例采用麻杏石甘汤、银翘散合剂，更用白虎汤合剂，是考虑到该患儿病情较重，疗程较长，须注意到邪正关系的比例，既要攻邪去病，又要扶正顾阴，因此加用鲜芦茅根以辛凉透表而生津，同时应用薄荷、葛根、升麻宣发解表，并配以紫雪、熟军清热通下、芳香开窍醒神，而达到表里双解的满意疗效。 六、温化湿痰、理气平喘法治疗小儿痰饮咳喘一例 许某，男，8个月。 主诉及病史∶患儿出生4个月时曾患"喘息性支气管肺炎"。经治疗病情好转;但以后经常咳喘发作，痰多呼噜，夜寐不安，多汗易惊，每遇着凉症状加重。曾多次服用西药及中药治疗，病情仍反复。近三日因着凉咳喘再犯，痰多喘促而急来就诊。 诊查∶精神委靡，烦躁不安，呼吸喘促，面色胱白，口周发青，口唇紫绀。鼻翼扇动，痰鸣喉间，辘辘有声，自汗盗汗，形寒肢冷。舌质淡红，舌苔白，脉细弱，指纹淡红。肺部听诊;两肺均闻较多痰鸣音及哮鸣音。胸透所见;两肺纹理粗重有小片影，伴有肺气肿。 辨证∶证属肺脾两虚，湿痰内阻，肺失宣降。 治法∶治以温化湿痰，宣肺平喘。 处方∶茯苓10g化红10g苏子6g苏梗6g干姜3g肉桂3g前胡10g白前10g 二诊∶服上方药3剂后，咳喘痰多症状明显减轻，呼吸平稳，仍有喉中痰鸣，伴轻度咳嗽，食纳欠佳，动则汗出，睡卧不安。肺部听诊哮鸣音消失，仍有少量痰鸣音。舌质淡红，舌苔薄白，脉细，指纹淡红。药已奏效，遂加益气健脾之品，以巩固之。 处方∶太子参10g五味子3g苏子6g干姜3g白前10g前胡10g茯苓10g化红10g 又服上方药3剂后，病情稳定，精神好转，咳喘停止，痰声消失，呼吸平稳，肺部听诊;两肺痰鸣音、哮鸣音均已消失，停止服药。 【按语】由于小儿具有脏腑娇嫩、形气未充等生理特点，因而平素易为风寒之邪所侵，易受饮食生冷所伤，常可导致肺脾功能失调。正如《难经·四十九难》中指出∶"形寒饮冷则伤肺。"寒饮上射伤及肺气，肺虚则卫气不固，故多汗易感。脾虚则水津不布，湿痰内生，痰阻气道，而见咳喘发作并痰声辘辘。本例患儿即是素体虚弱，肺脾两虚，复感外邪，导致湿痰内阻、肺气不宣，而产生上述诸症。根据"治湿非温不化，治痰非理气不除"之理论，因此治疗时采用以温化湿痰、理气降逆、宣肺平喘法为其主要治疗原则。 用药时，注重药物配伍，首先选用苏梗配苏子，取苏梗散寒解表行气之力，用苏子降气化痰之功，二药相伍，达到宣肺散寒解表、理气化痰、止咳平喘的目的;针对其肺脾两虚、湿痰内阻之病因，再选用干姜与肉桂温肺化痰;以前胡与白前止咳化痰，盖前胡苦辛微寒，散风止咳，下气消痰，以祛痰为主，而白前苦辛微温，消痰止咳，重于止咳，二药相配，阴阳相济，动静结合，以加强止咳化痰之功;辅以茯苓、化红是根据脾虚湿盛，湿痰阻肺而定;茯苓淡渗利湿以健脾，化红芳香化湿以祛痰止咳，相互协同，达到健脾利湿化痰的目的。总之，由于本方药配伍巧妙，选药精良，因此效果良好。 |
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