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临证谈理中丸(十五)理中汤类方脉象
我们再讨论下一个问题，理中汤类方的脉象。
当然不是全部，我们只讨论一点有特点的就行 了。在《桂林古本伤寒杂病论》这本书里面，这本书有一部分学者特别推崇。我记得我最早听说过这个版本的是我们的伤寒论老师。我们老师当时提到过这个版本，他说《桂林古古本伤寒杂病论》，他说这本书，凡是我们读《伤寒论》能想到的不合适的地方，而在这个版本里面，我们突然发现很多地方，都让他解决了。于是这个版本里面，很多我们觉得应该改进的地方，这个版本自然而然就给你改进了。
于是他认为这个版本应该是后人的读书笔记，或者说在读《伤寒论》的基础上，后人把自己的东西加进去，最后把他完善过来的版本。反正这个版本的真伪，我们不去考证，但是这个版本里面，有这么几个条文提到脉象，我就把它摘出来。我们过一下， 看看就是很完善的一个《伤寒杂病论》这个版本里面，对这个脉象是怎么记录的。
747条，“霍乱呕吐下利， 无寒热，脉濡弱者，理中汤主之。”霍乱呕吐下痢，上吐下泻肚子疼，没有寒热，没有太阳表现。而摸起来，这个脉软弱的用理中汤。他这里提到个脉象，软弱。
750条，“霍乱呕吐， 下利清谷，手足厥冷，脉沉而迟者，四逆汤主之。”这里提到四逆汤的时候，霍乱呕吐、下利清谷、手足厥冷。注意，747 条和750条，这两个条文对比，下面的条文比上面的条文多了个什么呢?多了个手足厥冷。多了个手足厥冷，而脉象由上面的软弱，到下面表述为脉沉而迟，说四逆汤主之。也就是说，我们临床上，分辨理中汤证和分辨四逆汤证，至少这两个条文提示我们，有没有手足厥冷，这是一个依据。脉软弱而和脉沉迟是另一个依据。
754条，“饮水即吐， 食谷则利，脉迟而弱者，理中加附子汤主之。” 757条，“霍乱，转筋，必先其时已有寒邪留于筋间，伤其荣气，随证而发，脉当濡弱，反见弦急厥逆者，理中加附子汤主之。” 754条是说，脉迟而弱者，他不是单用的理中，是理中加附子汤。而下面757 条说，“脉 当濡弱，反见弦急厥逆者，理中加附子汤主之。”而为什么当濡弱呢?就是说，如果是理中汤证， 脉应该是软弱的，而现在不软弱，而脉见了弦急，并且加了四逆了，应该在理中汤的基础上加附子。
这四条合起来，我们能看到个什么呢?就是说，他至少在这个版本的《伤寒杂病论》里面，这个作者把理中汤的脉象定到软弱上，而把四逆汤的脉象定到哪呢?定到沉、迟、弦急。也就是说，在理中汤软弱的基础上，碰到迟脉，碰到弦急，或者在理中汤证的基础上，脉碰到软弱，碰到迟，碰到弦急，这就不是理中汤能解决的问题了，需要合四逆汤。
那么倒回来，我们思考，为什么作者要认为理中汤证的脉是软弱的，而碰到迟，碰到弦，应该是四逆汤证的脉呢?应该是在他的思维里面，四逆汤证治疗的是寒邪，理中汤证治疗的是正虚。
有没有这种可能?脉迟提示的是寒，脉弦提示的是寒，脉软弱提示的是虚。这是说到脉象的时候，当然我们临床上，也可以根据我们临床的客观实际，去总结我们常用各个方证的脉象。
临证谈理中丸(十六)理中汤治疗血证
我们讨论下一个问题。我们说理中汤治疗的是气分的病变，我们讨论理中汤治疗血证这个问题，按道理来说，我们很难把理中汤证和血证连到一块，但确实理中汤从古到今是治疗血证，很成名的一-张方 剂。
尤在泾《静香楼医案》医案一则
在尤在泾的《静香楼医案》里面有这么一-则医案，他说，“ 疟发而上下血溢，责之中虚，而邪又扰之也。血去既多，疟邪尚炽，中原之扰，犹未已也，谁能必其血之不复来耶。谨按古法，中虚血脱之证，从无独任血药之理。而疟病经久，亦必固其中气。兹拟理中一法，止血在是，止疟亦在是，惟高明裁之。人参、白术、炮姜、炙草”。
理中汤治血证
理中汤治血证。疟发而上下血溢，上面见了血， 下面也见了血。他说，责之中虚，而邪又扰之也。在中虚的基础上邪扰。他说，血去既多，疟邪尚炽。正虚邪实!中原之扰，犹未已也，谁能必其血之不复来耶。就是这个出血、血溢，它是间断的、反复的。他说，“谨按古法， 中虚血脱之证，从无独任血药之理”他说这是古人的办法，中虚血脱之证，从无独任血药之理。从来不能把治疗中虚血脱这种证候的重任交给血药，那应该交给什么呢?交给气药。
拟理中一法，中虛血脱，后世当然还有- -招，就是补中益气汤，不过那个血脱，补中益气汤治疗的f血脱是指的下脱。我们熟悉的治疗崩症。补中益气汤是用得很多的。漏证也有用的机会，没有崩证用的机会多。还有什么呢?便血也有用补中益气汤的机会，是相对少一点。
他这里提到理中汤用于血证，用于中虚血脱，并且它就这四味药，把干姜变成炮姜。在宋代的《三因极一病证方论》这本书里面，有这么一段话，他说，“理中汤:能止伤胃吐血者，以其功最理中院，分利阴阳，安定血脉。方证广如《局方》，但不出吐血证，学者当自知。”这个说的就有点绝对了，说理中汤能止伤胃吐血者，它的作用在于什么呢?作用在理中丸分利阴阳，安定血脉。他说《局方》里面，即便是在方子下面罗列了那么多症候，但是他说不出吐血证，主要治疗的是吐血证。这是宋代的书里面这样说的。
实际上，从古到今理中汤治疗血证记录还很多。我们现在经常能见到消化系统的出血，或者你比如肝病的出血，胃病的出血，肝病的出血，肠病的出血等等这些，有用理中汤的机会。很多书上说，泻心汤治中焦的血证。那泻心汤的对面就是理中汤。一阴一阳，大黄黄芩黄连泻心汤和理中汤治疗的血证，正好是一对，而细细的分起来，理中汤止血，实际上倚重的是干姜配甘草，也就说倚重的是甘草干姜汤治血证，在甘草干姜汤治血证的基础上，如果病久，如果正虚明显，我们加人参、白术就变成理中汤了。如果正虚不显，那我们就是甘草干姜汤。陈修园在《医学三字经》里面说，“血证， 甘草干姜汤，如神，或加五味子二钱。”加五味子收敛。甘草干姜汤加五味子。在《血证论》里面，他说的甘章干姜汤是这样组成的，“甘草 (炙)三钱，干姜(炮)二钱，五味子一钱。凡阳虚脾不摄血者，应手取效。”
那么，凡气虚脾不摄血者，应该用补中益气汤吧?那么凡气虚加阳虚，又脾不摄血者，那就是补中益气汤和甘草干姜汤。而补中 益气汤里面有人参、白术，炙甘草，再加甘草干姜汤，那就是补中益气汤合理中汤。凡气虚脾不摄血者，还有一张方子，归脾汤，归脾汤治血证，是治疗气虚基础上还有血虚。这三张方子都是治疗脾不摄血的。甘草干姜汤、补中益气汤、归脾汤。
妙用五味子
如果把甘草干姜汤再扩大的话，就是理中汤。为什么要加五味子呢?他说，加用五味子，是基于“五味收敛肺气，使不上逆，以止气者止血。”它不但可以收敛肺气，他还能收敛肾气，它不但可以让肺不上逆，也可以让肾气不下陷。那么在上的出血，可以用五味子收敛肺气;在下的出血，可以用五味子收敛肾气。甘草干姜汤治疗鼻出血
在《岳美中医案集》里面记载了这么一则经典医案，他说，“ 回阳救逆法治疗鼻衄。阎XX,男性，21岁，唐山市人，汽车司机。素患鼻衄，初未介意。某日，因长途出车，车生故障，修理三日始归家，当晚6时许开始衄血，势如泉涌，历5个小时不止，家属惶急无策，深夜叩诊，往视之，见患者头倾枕侧，鼻血仍滴沥不止，炕下承以铜盆，血盈其半。”鼻出血五个小时不止，他会出很多很多!你看，炕下承以铜盆，血盈其半。“患者面如白纸，近之则冷气袭人，抚之不温，问之不语，脉若有若无，神智已失。
碰到这种情况，如果现在的医疗条件，西医有得是办法，可能早就在医院，西医把它处理了，轮不到我们中医，但是当时患者就是用的岳美中老先生的中药。“急疏甘草干姜汤(甘草9克，炮干姜9克) 即煎令服，2小时后手足转温，神智渐清，脉渐起，能出语，衄亦遂止，翌晨更与阿胶12克，水煎日服2次，后追访，未复发。”用炮姜、甘草各九克，用了以后血止了，血止了第二天加了128阿胶，继续服。甘草干姜汤治血证。只有我们对这些传统的用法特别熟悉的时候，碰到这种病证，我们才能马上用得上。
如果对这种用法不熟悉，那么碰到的时候，我们可能才辨证呀，辨什么?面如白纸，近之则冷气袭人，抚之不温，问之不语，坏了。这还不得补气?不得温阳?不得止血?不得如何如何如何，这个方子就开大了，开杂了。而这里岳美中老先生，你说岳老会不会辨证?肯定会。面对这个患者，他还可以看舌象呀，摸脉象呀，根据四诊合参，他肯定能辨出某一- 个证来。但是一旦他认真辨出某一个证来，估计就不是甘草干姜汤处方了，而应该是其他处方。而当时岳老能开出甘草干姜汤来，就基于在他脑子里面想到的甘草干姜汤治血证，如神。
陈修园的《医学三字经》传播很广，而近代的《血证论》传播也是很广的。我们老说，中医辨证论治这是中医的特色，但是中医的辨证论治不是中医的全部。临床的复杂远远要比辨证论治四个字复杂得多。那么甘草干姜汤用上以后，衄止了以后，接下来我们该怎么办?我们可以有很多很多处理办法，当然肯定也有很不错的处理办法。但是岳老的这个办法是在甘草干姜汤的基础上加了12g阿胶。
我们读《岳美中医案》的时候，我们读不出岳老医案里面有多稀奇古怪的东西，有多大起大落的东西，但是就能读到岳老的医案，读到这种实在。而这种实在经常是，你每隔几年读一次， 都会对自己的临床起一次矫 正作用。
他的医案就那么平实，说的也不玄，用药也不复杂，特别平实。读了可能对我们有点影响，放下了，过几年再读，同一则医案，对我们又有影响。这是这个《岳美中医案集》的生命力所在，真的很好。
甘草干姜汤加阿胶。说到这个阿胶，那天我还和我的学生聊起来，我说阿胶是个止血药。这个学生说，不是，阿胶就是补血药，学生拿出中药学教材翻，阿胶就是补血药。我说怎么在我的印象里面，阿胶的第一一作用是止血， 第二作用才是补血呢?把我搞懵了，我也不知道我当时学的是什么，但是在我脑子里，我老觉得阿胶就是止血药。在这里，岳老加阿胶当然有补血的作用，当然他肯定也考虑到止血。
临证谈理中丸(十七)关于“土厚火自敛”
“土厚火自敛”这个概念。可能这个概念现在的医书上说的不多。我记得当年蒲辅周老先生，就是他的弟子，在整理蒲辅周老先生的经验的时候，有过一则经验就是，用三才封髓丹治疗口疮，好像在整理这个经验的时候，用到“土厚火自敛”这个概念。我们翻回来看看，“土厚火敛”《柳选四家医案》里面在光在泾的医案里面，有这么则医案， 他说，“中气虚寒， 得冷则泻， 而又火升齿粗。古人所谓胸中聚集之残火，腹内积久之沉寒也。”
中气虚寒，得冷则泻，而又火升齿衄。其实这种病证在我们临床上并不少见。是吧?中焦是寒的，上焦是热的。 你比如他经常牙疼或者经常口疮，或者经常咽喉疼痛，或者经常咽干咽堵，上面老 有火，但是他又不能吃凉的，你只要吃点凉的，或者用点凉药，他马上就影响吃饭，或者胃疼，或者肚子胀或者大便稀。这种病证临床上见的其实并不少，只是程度轻重的问题。
而对这种问题的处理，可能也有不同的处理方式。在这里尤在泾的医案里面提到，他说，“古人所谓胸中聚集之残火，腹内积久之沉寒也。”上热下寒，这个热是实热，可不是虚热，这个寒也是实寒，当然可以有虚。应该是虚寒热三加，出现在在同一个身体里面。
治疗怎么治呢?“ 此当温补中气，脾土厚则火自敛。四君子汤加益智仁、干姜。”四君子汤加益智仁、干姜，就是理中汤加茯苓、益智仁，用的是理中汤，“土厚火自敛”。
当然说，用上理中汤，上焦的热会不会加重呢?如果我们担心上焦的热加重，或者有可能加重，我们可以佐用-位凉药，这是可以的。你比如连理汤，但是像尤在经这种用法，纯粹的四君子汤加益智仁、干姜。不佐用凉药的。说不定这个病人找他看病的时候，这个火升齿衄处于间歌期，他才不用凉药。如果现在病人由于齿衄找医生来看的时候，估计佐用凉药是必须的。
无论如何我们能想到以理中汤为主方，这是重要的，或者以四君子汤为主方，这是重要的。补土。而他的理论就是“土厚火自敛”。有这么个理论，我们临床上碰到这一组病证，我们就知道该怎么下手。
这是这个补土扶火，临床上常用。
临证谈理中丸(十八)医案一则
我们看上一则医案。
“李某，女，52岁。2015年11月26日初诊。近2年来嗜睡，每日头脑昏沉，伴见畏寒喜暖，天冷气紧， 后背不舒，时有尿不禁。纳食一般，时有股胀，大便偏稀日2°3次。舌质淡暗，舌苔白润， 脉弦大。 ”52岁的女性患者，最近两年老是迷迷糊糊，头脑不清楚，老是想睡觉。怕冷，天气冷，就觉得气紧，就觉得后背不舒服，经常尿裤子，经常夹不住尿。吃饭怎么样?一般。 肚子难受不难受?经常肚子胀。大便怎么样?偏稀，一天两三次。舌质淡暗，舌苔白润，脉弦大。当我们碰到这么个病人的时候，我们该怎么思考?虚还是实?虚。寒还是热?寒。那就是虚寒，虚寒到哪儿呢?脾还是肾?肾，没有脾。脾也有。脾肾虚寒?脾肾虚寒，那不就是附子理中汤?那有没有第二张方子的可能呢?那脾肾虚寒附子理中汤，脉为什么要弦大呢?
“证属脾胃虚寒，肺家寒饮。治以温振阳气、和中化饮为法。方用四逆汤加减。淡附片12g,干姜9g,细辛3g,五味子9g,生龙牡各30g,焦山楂15g,焦神曲15g厚朴9g，葛根15g，炙甘草3g。7剂，水冲服。”嗜睡，每日头脑昏沉，畏寒喜暖，天冷气紧，而现在11月26号，这就是天冷的时候，是吧?应该是有气紧，有后背不舒，有腹胀，有大便偏稀。当时我的第一张方是这样出的， 四逆汤合了干姜、细辛、五味子，又加了理中焦的，加了龙牡，加了理中焦的山楂、神曲、厚朴，还加了葛根，看起来有点杂乱，咱们后面再说方解。
“12月1日二诊:嗜睡，头脑昏沉有好转，仍气紧、腹胀、便稀。舌质淡暗，舌苔白润，脉弦大。”“阳气得振，中焦虚寒明显。治以温补中焦为主，佐以宣上温下为法。方用附子理中汤加减。淡附片9g，党参9g,炒白术15g，干姜9g,细辛3g,五味子9g， 焦神曲12g,僵蚕12g,蝉衣9g，葶苈子12g,炙甘草3g.7剂，水冲服。
附子理中汤合用了干姜、细辛、五味子，加了点僵蚕、蝉衣、葶苈子。“12月10日三诊:诸症进一步好转， 仍有气紧，尿不禁改善不明显。舌质淡暗，舌苔白润，脉弦大。”
“阳气渐回，气虚失摄明显。治以益气升摄为法，佐以温化寒饮。方用补中益气汤加减。党参12g,炙黄芪15g,炒白术12g,当归9g,陈皮9g,升麻3g,柴胡3g，干姜6g,细辛3g,五味子9g,生龙牡各30g,炒鸡内金12g,炙甘草3go 7剂，水冲服。
四逆汤、附子理中汤、补中益气汤。这样走过来了。当然现在梳理这个医案，看见没道理呀，你为啥这样走呢?但是当时看病，在病人跟前就是这样辨证了，就这样用方了。从四逆汤开始走，经过附子理中汤，再到补中益气汤。
“12月15日四诊:上药服5剂，尿不禁明显好转，气紧渐不明显，纳食好，腹无不适，大便每日1- -2次，成形。舌质淡暗，舌苔白润，脉弦大。上方加鹿角霜15g, 7剂，水冲服。
基本上三次下来，症状缓解的差不多了，再用补中益气汤加鹿角霜。我后面加了一段分析，我们按这个原文往下走，分析-下。我说，“ 本案辨为脾胃虚寒或阳虚阴盛较为容易。但在治疗过程中，治法上温振或温补的选择，以及主方的选用，是需要斟酌的。
有时候我们粗线条的这种辨证，辨出来比较容易，但是如果再细分的时候，或者我们在选择治法，选择方药的时候，这个讲究，可能需要我们仔细琢磨。就是单有粗线条，有时候是不够的。是，这个病人我们把他辨成脾肾虚寒，或者辨成阳虚阴盛，这都是没错的。但接下来处方我们该怎么用?这是我们需要斟酌的。
“首诊以畏寒、嗜睡为主症，属“但欲寐”之少阴病，治法上选用温振阳气，主方选用四逆汤。”首诊的主症是畏寒、嗜睡，于是选用了主方四逆汤，把它定格在少阴病上。为什么不选用四逆汤合理中汤呢?理中汤，补的早了，不利于我们温振阳气，不利于祛阴寒。
“二诊以腹胀、便稀为主症，属“腹满”、“自利” 之太阴病，治法上选用温补阳气，主方选用附子理中汤。”一诊和二诊的主症不一一样， 那么我们辨别的落脚点不一一样。- 诊是以畏寒、嗜睡的少阴病为主症的，二诊是以腹胀便稀的太阴病为主症。于是选用的主方，一诊选用了四逆汤，二诊选用的附子理中汤。实际上，患者第一诊就是以“嗜睡”来诊的。
而二诊的时候嗜睡缓解了，而以腹胀便稀变成主症，而三诊是以尿不禁为主症的，患者来了就告诉你说，唉呀大夫，我还尿裤子。患者对医生的要求不一样了，他一次和一次来的要求不一一样。 他第一 次要求你给我把嗜睡解决了，第二次是要求你给我把肚子胀解决了，第三次是要求你给我把尿不禁解决了。
“三诊以尿不禁为主症，属气虚升提乏力，治法上选用补中益气，主方选用补中益气汤。
当然我们说四逆汤、附子理中汤、补中益气汤，我们能不能把三张方子合到一起， 组成一个大方子给病人用呢?可以的。并且这样组个大方子用进来，都是有一定效果，都是对一部分症状有缓解作用。但是一张大方下去， 我们下一张方子不知道该怎么接了。并且是，这种大方子(用)进去以后，见效容易，接下来继续见效就难了，或者要收工更难了，停不了药了。
这样分析下来，似乎临床上这样处理合情合理。当然还有加减。通常来讲，临床上有先用补中益气汤(不效)，再用理中汤，四逆汤者，极少有先用理中汤、四逆汤(得效)而后用补中益气汤者。
因为补中益气汤治疗的是脾气虚，而四逆汤、理中汤治疗的是阳虚，或者治疗的是阴盛。我们通常是，先用补中益气汤，没效的时候说，这个证辨错了，其实应该用理中汤。而临床上很少有说，我们用理中汤、四逆汤，用上有效以后，怎么又蹦出个用补中益气汤证来了?但是在这个病人身上真的就有了。
这是当治上几次以后，突然发现这个病案很有意思，然后就让学生手机拍下来，然后打成文字。自然而然的就变成，先用四逆，接用附子理中，接用补中益气。可能这也就是古人说的方随证转吧?
那么翻回来分析这个案例，这个案例，为什么能先用四逆汤开手，而用补中益气汤收工呢?我们把这个理去思考清楚，思考的结果是因为脉弦大。四逆汤证，理中汤证，或者附子理中汤证，他们的脉象多见沉细、细弦、细微等等，就是少阴篇里面的脉微细，或者理中汤证里面的脉沉细，极少见到大脉，如果真的是理中汤证，或者四逆汤证见到大脉了，这就应该是个很危重的病证。就不应该是在门诊上活蹦乱跳、能排队排五六个小时的病人。
而这个病人确实见到大脉，而什么方证容易见到大脉呢?补中益气汤证，经常会见到大脉，脉大为劳，脉大提示气虚为主，而四逆汤证、理中汤证的脉沉细、脉细弦都是提示阴盛，而这个患者的脉始终弦大，也就意味着这个患者补中益气汤证贯穿这个患者整个治疗过程始终。
这样就是上午我提到的，我们单用脉解决不了所有的，依靠脉象解决不了所有的问题，但是没有脉象，我们是没有能力处方的。我们单靠一 个脉大，单靠一个脉弦大，我们无法给这个病人开方。四逆汤、理中汤、补中益气汤，但是这里的脉象弦大和脉象沉细，脉象细弦真的会影响到我们处方的。探讨它的机理，最后发现这个脉象应该是很重要的一个指征。
再接下来说加减。“案中气紧、后背不舒，考虑阳气不足基础上肺家有寒饮，因此方中始终合用了干姜、细辛、五味子温化寒饮。”
天一冷就气紧，春暖花开了，气就不紧了，为什么?肺家有寒饮，肺家有寒饮怎么办?干姜、细辛、五味子。于是四逆汤、附子理中汤、补中益气汤都加用了，干姜、细辛、五味子。温化寒饮。
“患者嗜睡困乏而整天头脑昏沉，实则其睡眠质量欠佳，结合其为女性年龄52岁，不免心神不静，故方中始终加用生龙牡镇静安神。”“首诊加用焦山楂、焦神曲、厚朴、意在开胃畅中，加用葛根似有不伦之感，意在升发清阳，针对头脑昏沉。”
你看首诊的时候，舌苔是白润的，还是考虑到一点寒湿了， 考虑到寒湿的时候，并且肚子胀，并且用了龙骨、牡蛎，于是加用了助消化的、开胃畅中的焦山楂、焦神曲，还有理气化湿畅中的厚朴。
但是这些药都是降的，山楂、神曲、厚朴、生龙牡都是降的，那么他头脑昏沉，会不会加上一味的升发清阳的葛根，能让他头脑昏沉缓解的快一点?当然这里面能不能用蔓荆子而不用葛根呀?也可以考虑。
“二诊加用低蚕、蝉衣、葶苈子，意在温化寒饮基础上舒展肺气，针对气紧，但三药毕竟偏凉，只暂用一时，三诊即未在加用。四诊加用鹿角霜，取其温补阳气之功。味淡力缓，佐用之意。”其实不变也行，琢磨一下，加上一味药吧，加什么药呢?鹿角霜，比较温和，有温补阳气，温摄阳气的作用，并且走的是下焦，于是用了鹿角霜。如果这样梳理过来，感觉每次处方还是有理有据。开始看的时候，这个处方有点杂乱。这个课件就结束了，整个理中汤我们就说完了。从理中汤的出处，说到后人对他的使用解读，临床上的使用。主要是想我们通过这种交流，我们对理中汤的认识更全面一点。 就是说对我们的思路，能多打开一点。我们老说方证重要，方证重要，怎么掌握方证，或者怎么学习方证，或者怎么传承方证?很多学者都在思考，都在试着去做。
但是到现在为止，我们还很少能找到，我们把一一个 方证规范了、标准化了，而我们可以群体去学习、去传承。不容易找着。那么既然不容易找着，那么我们换一种思路，对某一个方证，我们从不同的角度，不同的体系去看待它。只要我们从理上，对它有一定的把握，那么我们用起来可能，第一，我们适用的范围会广一点，第二，我们用起来可能准确度高一 点。
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