【原】邓铁涛用药心得十讲——硬皮病

硬皮病

       硬皮病可分为局限性和系统性两类，前者指病变局限于皮肤，后者指皮肤硬化

       兼有内脏病变，是一种全身性疾病。病情缓慢进展，故又称之为进行性、系统性硬化症。常发病于20-50岁左右女性，患者中女性与男性之比约为（2~3）：1。主要以皮肤组织增厚和硬化，最后发生萎缩为特点。根据其病理和临床表现，邓教授认为，应当将其归纳为中医学的虚损证，属于中医学“皮痿”、“痹证”的范畴。

【辨证用药】

        多年来，邓教授一直运用肺脾肾相关理论对硬皮病病因病机进行分析，并用以指导硬皮病的临床辨证治疗。

       本病的病因可归纳为先天禀赋不足，后天失调，或情志刺激，或外邪所伤，或疾病失治、误治，或病后失养，均可导致脏腑亏虚，积虚成损。患者病先起于皮毛而后及于骨，波及内脏，是从上损及于下损之证，病虽先于肺，但又损及后天之本的脾与先天之本的肾，一损俱损，出现上、中、下三损兼存，而以中下损为主的情况。病虽在皮毛与肺，其本在脾肾，以阴液不足为基本病机。因此本病病机为肺脾肾相关，五脏俱虚，从而形成多脏同病，多系统、多器官受损的局面。肺主皮毛，肺气亏虚，失却“熏肤充身泽毛，若雾露之溉”的作用，故皮肤失其柔润，变硬如革，干燥，无汗；脾主肌肉、四肢，本病常伴脾气虚亏，失其健运，气血生化乏源，饮食不能为肌肤，故肌肉萎缩而四肢活动困难。病久“穷必及肾”，肾主骨，肾阴亏损，不能主骨生髓，故骨质受害，关节僵直，活动障碍。此外，脾虚气血生化乏源，病及于心，致心血不足，可见心悸、失眠、夜寐多梦；脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾虚无力运化水湿，肺失宣降，痰湿壅肺者可见咳嗽、胸闷、气促；气虚血运无力，久则可致血瘀内停。

       针对硬皮病“肺脾肾亏损”之病机以及硬皮病的常见分型，在“损者益之”、“虚者补之”的大原则基础上，结合历代医家治疗虚损的经验，邓教授提出硬皮病“肺脾肾三脏同治，以肾为主”的治疗原则。其中因肾为先天之本，脾为后天之本，根据先后天根本论，脾肾同治是本病治疗的主要着眼点。脾不健运则补肾不易受纳，但不补肾则病必难愈，故补肾于本病的治疗实为关键中的关键。自拟“软皮汤”作为治疗本病的基本方，补肾健脾养肺，活血散结以治皮。主要药物：熟地24g，淮山药30g，茯苓15g，山萸肉12g，泽泻10g，丹皮10g，阿胶10g（样化），百合30g，太子参30g。忌食生冷、辛辣。

【用药心得】

     “软皮汤”的实质是以六味地黄丸（熟地，泽泻，丹皮，怀山药，茯苓，山萸肉）为主要组成部分：熟地黄滋阴补肾，填精益髓；山萸肉补养肝肾，敛摄精气;怀山药补益脾阴，益肾固精。三者共用，滋补肾、肝、脾三脏之阴，其中以滋养肾阴为主，起到“虚者补之”以治其本的功效。方中加入黄芷、党参或太子参则起到补益肺气兼健脾的功效，其中黄芷更能走肌表输布津液，是为要药。若肺脾虚甚，除加黄芷外也可加五爪龙加重补脾肺益气之力；党参与太子参的选择则视患者脾胃气阴虚损偏重而定，若以气虚为主者则选党参，健脾益气；若患者同时出现胃阴不足的症状则选择太子参益脾气，养胃阴。再者硬皮病虽以脾肾中下损为主，但并非忽视肺之上损，故配以阿胶、百合益肺养血治皮毛损伤。其中阿胶为“血肉有情之品”可填阴塞隙，病在肌肤用阿胶为中医学“以形养形”之意。此外，还可以酌情选加鹿角胶、鳖甲等血肉有情之品加重补肾益精之功。肺脾亏虚型硬皮病患者常见皮肤如革、干燥，甚则皮肤萎等肺阴虚，皮毛失养的表现，“肺主皮毛”，百合归肺心经，功能养阴润肺，为治疗硬皮病患者肺脏虚损的要药。

       兼气阴两虚，在软皮汤培补先后天之本的基础上加用入阴分的知母、地骨皮;阴阳俱虚，鹿角胶、阿胶、鳖甲、熟地与仙茅、巴戟天同用，肺脾肾同治，阴阳俱补；皮肤干硬如皮革，是久病兼有血瘀，故在养阴血时可配合红花、赤芍、仙鹤草、阿胶或丹参等活血而不燥的药物，活血散结使硬结皮肤得以舒缓。如患者舌淡、阳虚明显可加桂枝走表而通阳，助行津液；肺脾虚甚，加黄芷、五爪龙补益脾肺之气;兼瘀者加丹参、牛膝、炒山甲等；补肾益精方面还可以酌情选加鹿角胶、鳖甲等血肉有情之品。患者心血不足导致失眠、多梦、难入睡等则加熟枣仁、鸡血藤补血养心；胃阴虚出现胃脱隐隐灼痛、饥不欲食，甚至五心烦热者除用太子参外可加石斛、金钗滋养胃阴；痰湿壅肺，出现咳嗽，咳声重浊，痰多等见症者加橘络、浙贝母、百部、紫菟祛湿化痰。因此证患者久服滋补药，故服药一段时间后须防药物碍脾，可少加砂仁或陈皮助脾胃运化。

       硬皮病病程较长，除药物治疗外，无论局限性还是系统性硬皮病患者，均可配合饮食疗法，寓治疗于日常饮食之中，亦能取得较好的辅助疗效，食料方法有田鸡油炖冰糖；沙虫干煮瘦肉；猪肤（即猪皮）煮怀山药、黄苗、百合等。邓教授认为以上饮食之物质重味厚，功能填阴塞隙，血肉有情，皆能充养身中形质，即治病法程矣。邓教授以此理论和相应方药治疗硬皮病多例，效果均满意。

【临证经验】

        中医古代文献未见有关硬皮病的明确记载，但有较多的类似描述。《难经·十四难》就有“五损”的说法：“一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床。反此者，至脉之病也。从上下者，骨痿不能起于床者死；从下上者，皮聚而毛落者死。”宋·吴彦夔《传信适用方》记载：“人发寒热不止，经数日后四肢坚如石，以物击之似钟磬，日渐瘦恶。”这一描述与西医学硬皮病有不少近似之处。综述历代医家认为虚损的形成皆是“因病致偏，偏久致损”或“因烦劳伤气，纵欲伤精，他证失调，蔓延而致”。所以“久虚不复谓之损，损极不复谓之劳，此虚劳损三者，相继而成”（《临证指南医案·虚劳》）。病变涉及脏腑主要在肺、脾、肾三脏，病虽在皮毛与肺，其本在脾肾。病机以肺、脾、肾气阴不足为主，形成多脏同病，多系统、多器官受损害的局面。患者虽仅皮肤肌肉受损，但久病可损及骨，患者可有骨质脱钙、头骨凹凸不平等及全身脏器心肝肾等多器官受损。因此，无论是局限性还是系统性硬皮病，都应该早期诊断，早期治疗。

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