哮喘误诊、误治如何改善 ？赖克方教授经验大分享 | 世界哮喘日

*仅供医学专业人士阅读参考

哮喘误诊、误治背后的现状与原因，赖克方教授来解惑。

 

支气管哮喘（哮喘）是一种常见的慢性呼吸道疾病，2015年全球疾病负担（GBD）研究团队证实，全球现有3.58亿哮喘患者[1]。我国曾在10个省市进行“中国肺健康研究”的调查工作，结果表明国内20岁以上人群中哮喘的患病率为4.2%[2]。由于我国哮喘的患病率呈上升趋势，其发病情况不容乐观。

2022年5月3日是第24个“世界哮喘日”，为增强公众对哮喘的认识，减少哮喘的误诊、误治，进一步规范诊治，医学界呼吸频道特邀广州医科大学附属第一医院赖克方教授对目前支气管哮喘误诊、误治的现状与原因进行答疑解惑。

对不典型哮喘认识不足，

是哮喘误诊的主要原因之一

近20年，随着我国支气管哮喘防治指南的推广，国内医生对哮喘的诊治获得了突破性的进步，治疗用药更加合理。但是，国内仍存在哮喘误诊、误治的现象。赖克方教授指出：“对不典型哮喘的认识不足，是哮喘误诊的主要原因之一，如咳嗽变异性哮喘。”值得注意的是，咳嗽变异性哮喘患者数量庞大，慢性咳嗽患者中有1/4-1/3属于咳嗽变异性哮喘。咳嗽变异性哮喘无明显的喘息、呼吸困难，常表现为慢性咳嗽，易被误诊为慢性支气管炎或慢性咽喉炎，是最严重的误诊原因。

哮喘是一种由多个细胞组分参与的慢性气道炎症疾病，存在异质性和气道高反应，伴有可变的气流受限。一般来说，支气管激发试验阳性是诊断哮喘的关键方法，尽管支气管激发试验对于确诊哮喘很重要，但赖克方教授提醒：“支气管激发试验阳性，说明患者存在气道高反应性，但单纯依赖激发试验阳性并不能肯定就支气管哮喘。”

众所周知，过敏性鼻炎、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、呼吸道病毒感染等疾病同样可导致轻度或短暂的气道高反应性，这些患者可表现为支气管激发试验阳性。因此，单纯依赖支气管激发试验阳性诊断哮喘，则容易误诊。如今，被误诊为哮喘的患者“络绎不绝”，并且被误诊者长期使用糖皮质激素等哮喘用药，增加了药品不良反应的发生率和医疗经济负担。

此外，哮喘具有异质性，患者的临床表现和病情严重程度存在差异。根据临床表现的不同，哮喘分为急性发作期、慢性持续期和临床控制期。按照控制哮喘所需的治疗级别的差异，哮喘的严重程度可分为5级。许多医疗单位未对哮喘患者进行规范的分期、分级，对患者病情把握不准确，一定程度上也属于误诊的范畴。

表1 哮喘患者长期（阶梯式）治疗方案[3]

赖克方教授说道，就临床治疗而言，误诊必然导致误治。未准确识别哮喘会耽误患者的治疗，而将患者误诊为哮喘则增加了患者的用药风险和经济负担。另有哮喘患者不遵从循证用药推荐，擅自服用未经国家药品监督管理局批准的“偏方”和“祖传中药”。“偏方”和“祖传中药”往往含有高剂量的糖皮质激素和氨茶碱等药物，尽管在短期内可以缓解患者喘息、呼吸困难等症状，但长期服用这类“偏方”和“祖传中药”会产生激素依赖，延误治疗时机，并带来严重的副作用。

不可片面依据临床症状诊断哮喘

有反复发作性喘息、气促，肺部可闻及散在或弥漫性哮鸣音的典型哮喘者，不易被漏诊。这里，赖克方教授强调：无喘息、无哮鸣音、肺功能无异常的不典型哮喘者最易被误诊，不典型哮喘包括咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘、隐匿性哮喘。另外，临床医生可能将表现为喘息、呼吸困难等一些哮喘样症状的非哮喘患者误诊为重度哮喘如嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎或变应性支气管肺曲霉病等。

因此，哮喘应与上述疾病进行鉴别，不可片面依据临床症状作出诊断。

哮喘治疗中的误区与

规范治疗哮喘的原则

哮喘是一种慢性气道炎症疾病，抗炎治疗是基石。当前，仍有医生将哮喘等同于气道痉挛性疾病，仅使用短效β₂受体激动剂（SABA）等支气管扩张剂进行解痉治疗。赖克方教授提醒，对于哮喘患者，单纯使用支气管扩张剂可缓解患者喘息症状，但长此以往会加重病情、甚至危及生命。

赖克方教授举例道，邓丽君女士的去世则是源于错误的哮喘选药！有资料显示邓丽君女士在哮喘急性发作时反复使用β₂受体激动剂，未得到吸入性糖皮质激素（ICS）的抗炎治疗，随后因气道炎症加重、送医不及时而导致死亡。因此，单用β₂受体激动剂等舒张支气管的药物治疗哮喘，是个巨大的误区！

依据支气管哮喘防治指南的推荐，治疗哮喘的药物分为控制药物和缓解药物。糖皮质激素具有广泛的抗炎作用，β₂受体激动剂和抗胆碱能药物可舒张支气管、缓解气道痉挛。一般来说，哮喘患者应使用ICS与支气管舒张剂的联合治疗。另外，白三烯受体拮抗剂和茶碱类药物也可用于哮喘的治疗。

表2 初始哮喘治疗：成人和青少年的推荐选择

规范治疗哮喘需对患者进行准确的分期、分级，并选择合适的控制药物和缓解药物。不同级别的哮喘患者治疗方案有差异，其糖皮质激素的用量也有区别。

众所周知，第4、5级哮喘属于重度哮喘，重度哮喘者推荐高剂量的ICS联合支气管舒张剂（如β₂受体激动剂、抗胆碱能药物等），过敏性哮喘患者有条件者建议抗免疫球蛋白E（IgE）单克隆抗体（如奥马珠单抗）。对伴有气道重塑的哮喘，或合并慢性阻塞性肺疾病的患者，可采用ICS+长效β₂受体激动剂（LABA）+长效抗胆碱能药物（LAMA)的“三联方案”。

规范治疗哮喘，

从加强对疾病的认知开始

赖克方教授强调：“规范治疗哮喘，需要在国内进一步推广哮喘的防治指南，特别是西部地区、社区医院、基层医疗机构，加深医生对这一疾病的认识。此外，完善国内医疗管理政策，各组医疗机构应配备治疗哮喘的常用药物。”

遵从哮喘防治指南的循证建议，准确地对患者病情进行分期、分级，合理选择治疗药物方可提升诊治哮喘的水平。

 

专家简介

赖克方 

教授、博导

广州医科大学附属第一医院

广州呼吸健康研究院

呼吸疾病国家重点实验室

临床实验部主任

• 呼吸疾病国家重点实验室慢性咳嗽学组组长
• 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组副组长
• 中国医师协会呼吸医师分会哮喘与变态反应工作委员会副主任
• 中国研究型医院学会环境医学分会副会长
• 中国医促会胃食管反流病学分会副主委
• 中国咳嗽联盟主席
• 中国首部咳嗽指南的起草者
• 美国胸科医师学会（ACCP）咳嗽指南专家组成员
• 欧洲呼吸协会（ERS）慢性咳嗽指南专家组成员
• ERS咳嗽联盟国际顾问
• ERJ Open Res副主编，20余种SCI杂志和国内杂志编委和审稿专家
• 先后负责国家重大科技计划、国家自然科学基金课题等20余项。在AJRCCM,ERJ,Chest等国内外杂志发表论文200余篇，主编《慢性咳嗽》专著，参编专著12部，申报国际国内专利10余项

参考文献：

[1]GBD 2015 Chronic Respiratory Disease Collaborators.Global,regional,and national deaths,prevalence,disability-adjusted life years,and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma,1990-2015:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015.Lancet Respir Med.2017 Sep;5(9):691-706.

[2]Huang K,Yang T,Xu J,Yang L,Zhao J,Zhang X,Bai C,Kang J,Ran P,Shen H,Wen F,Chen Y,Sun T,Shan G,Lin Y,Xu G,Wu S,Wang C,Wang R,Shi Z,Xu Y,Ye X,Song Y,Wang Q,Zhou Y,Li W,Ding L,Wan C,Yao W,Guo Y,Xiao F,Lu Y,Peng X,Zhang B,Xiao D,Wang Z,Chen Z,Bu X,Zhang H,Zhang X,An L,Zhang S,Zhu J,Cao Z,Zhan Q,Yang Y,Liang L,Tong X,Dai H,Cao B,Wu T,Chung KF,He J,Wang C;China Pulmonary Health(CPH)Study Group.Prevalence,risk factors,and management of asthma in China:a national cross-sectional study.Lancet.2019 Aug 3;394(10196):407-418.

[3]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(2020年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2020,43(12):1023-1048.

[4]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2022,45(01):13-46.

[5]Lai KF,et al.Chest.2013,143:613-620

本文来源：医学界呼吸频道