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案情介绍 2019年3月26日陈某某因”反复胸闷胸痛、心悸5年，病情加重伴咳嗽咳痰3天”入住被告1某医院治疗，被告1某医院予诊断为：1.冠心病，变异性心绞痛；2.慢性支气管炎等。入院后予相关对症支持治疗。2019年3月27日，陈某某在医生查房时自述凌晨四点胸闷、心悸，呈阵发性发作，胸痛，自行口服“硝酸甘油片”后稍缓解。被告1遂予查心电图显示：ST段弓背向下抬高。被告1某医院建议转上级医院治疗。2019年3月28日早上10时50分，陈某某突发胸闷、胸痛，伴呼吸困难，被告1某医院再次建议转至被告2某区人民医院治疗。当天11时30分，被告2某区人民医院的120救护车到达，接诊医生查阅心电图显示：ST段弓背向上抬高。120救护车于2019年3月28日11时57分到达被告2某区人民医院急诊科，当时血压65/46mmHg，收住心血管内科。被告2诊断考虑：1.胸痛查因：急性冠脉综合征？急性肺梗死？2.心源性休克；3.社区获得性肺炎，重症；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠状动脉支架植入后状态，心功能Ⅲ级；5.急性肾功能衰竭，尿毒症期；6.高钾血症。由于患者当时病情严重，呈休克状态，被告2认为如立即行冠脉介入诊疗风险极大，死亡率极高，建议暂不行手术治疗，在CCU稳定生命体征及抢救治疗，待患者心肌酶、肌钙蛋白检查结果出来后再定一步治疗方案。陈某某当天经治疗后生命体征稳定，某区人民医院建议患者行冠脉造影介入治疗，家属签字拒绝。当天晚上，陈某某家属曾要求转上级医院进一步治疗，但被告2某区人民医院考虑到陈某某当时病情危重，告知家属按诊疗常规及规范，应当就地抢救治疗，某区人民医院不具备出车转运条件，如上级医院能派车接送，随时可以转院。陈某某最终没有转至上一级医院治疗。2019年4月4日凌晨3时51分左右，陈某某再次出现血压降低，低至66/37mmHg，于4时32分宣告临床死亡，死亡原因为多器官功能衰竭。 原告（陈某某家属）认为2被告医院存在过错，导致陈某某死亡，双方协商无果后，原告诉至法院，且看详情。 患方观点 原告认为：2019年3月26日，陈某某因咳嗽几个月在被告1某医院住院治疗，被告1某医院初步诊断陈某某为慢支病感染、冠心病支架术后。当日，陈某某的心电图报告显示“ST弓背向下抬高”（但心电图报告一直没有给陈某某）。2019年3月28日早上11时多，家属到被告1某医院探望陈某某时发现陈某某面色不好、浑身无力，遂问医生是否打错药水，医生说没事的，但约11时30分，陈某某被转至被告2某区人民医院急诊科。陈某某转去被告某区人民医院后，先到急诊科处理。约13时，到CCU治疗。约16时，主治医生在监护室外和家属说陈某某“不能做支架介入手术，做手术必死无疑。”要求家属签名进行药物治疗。2019年3月29日下午，被告2某区人民医院对陈某某行IABP介入术，但术后陈某某情况没有改善。2019年4月4日凌晨3时30分，被告2某区人民医院医生告知家属陈某某病危，经抢救无效，于凌晨4时30分宣告死亡。原告认为：根据被告1某医院《出院记录》显示，被告1某医院在2019年3月26日对陈某某进行心电图检查（有当日的医嘱及检查收费）后已发现陈某某存在心梗，应立即转上级医院，但被告1某医院为陈某某输入上述不明特效药，使陈某某背部疼痛至休克，直至2019年3月28日中午才转至上级医院治疗，严重延误了陈某某的病情处理。根据被告2某区人民医院《入院记录》显示，2019年3月28日11时45分，陈某某在转院路上，被告2某区人民医院完成了首份心电图，但在急诊处理时并未进行支架介入手术，使陈某某病情发展持续恶化。根据被告某区人民医院《检验报告张贴单》显示，被告某区人民医院在2019年3月28日15时10分和18时16分对陈某某进行了心电图检查，均显示有明显的“ST弓背向下抬高”，但被告2某区人民医院并无再三要求原告需进行急诊介入手术及告知手术的必要性，最终导致陈某某因心梗及其并发症而最终死亡。综上所述，被告1某医院明知陈某某存在心脏病但延误处理，被告2某区人民医院在治疗陈某某过程中存在严重医疗过错和违规行为，两被告的行为直接导致了陈某某死亡，两被告应当对陈某某的死亡承担赔偿责任。 诉讼中，法院已委托广东某司法鉴定所进行医疗损害司法鉴定。2019年9月12日，广东某司法鉴定所出具《不予受理函》，表示因被告某医院无法提供住院期间的两次ECG原件或复印件，无法准确了解患者在该院的病情，因此本案不予受理。另，根据被告2某区人民医院《入院记录》显示，2019年3月28日11时45分完成首份心电图。但被告2某区人民医院却没有将该份心电图检查报告提交给法院及鉴定机构鉴定。因此法院可以依照侵权责任法第五十八条推定两被告对陈某某的死亡负有全部过错，承担连带赔偿责任。 医方观点 被告1某医院辩称：请求驳回原告的诉讼请求，被告1某医院不存在隐匿或拒绝提供病历资料行为，所以不应该直接适用过错推定。本案不构成连带责任，就算两被告分别存在过错，侵权行为是独立的，可以区分，应当由各被告就其相应过错以及在陈某某死亡中所起的因果关系来承担责任。 被告2某区人民医院辩称：一、患者进入某区人民医院时，未立即进行介入手术是基于患者的病情，某区人民医院当时的处理措施符合诊疗常规及规范，并不存在过错。二、患者入院当天经过治疗后，在诊断较为明确且生命体征稳定的情况下，某区人民医院已及时建议患者行冠脉造影介入治疗，但原告方签名拒绝，其在诉状中所述“被告并无再三要求原告需进行急诊介入手术及告知手术的必要性”并非客观事实。三、某区人民医院对患者最终的诊断是明确的，在患方不同意介入治疗的情况下，某区人民医院仍一直对患者进行规范的抢救治疗，原告方认为医方对“吐血”处理不及时属于误解。四、患者的死亡是自身原发性疾病发展及不配合医方的治疗共同导致，与某区人民医院的诊疗行为不存因果关系。患者治疗效果不佳，一方面是由于急性心肌梗死，大量心肌细胞坏死导致心源性休克、心力衰竭，是病情严重所致，心肌梗死伴心源性休克死亡率可高达90%，另一方面是由于家属不同意行急诊介入治疗，未能及时开通堵塞的血管、挽救坏死心肌，使心力衰竭、心源性休克无法逆转，丧失抢救时机。综上，被告2某区人民医院对患者的诊疗行为并未违反法律法规、诊疗规范及常规，不存在过错。患者高龄，诊断心源性休克、急性冠脉综合征，病情极其危重复杂，预后很差，刚入院时生命体征极度不稳定，不能耐受急诊介入诊疗，经药物治疗后病情稍稳定建议介入治疗家属又不同意，最后因病情太重、抢救无效死亡，患者的死亡与某区人民医院的诊疗行为之间没有因果关系。 司法鉴定 诉讼过程中，法院经摇珠确定了广东某司法鉴定所作为鉴定机构。2019年8月27日，该所向本院发函，要求提供陈某某在两被告住院期间的心电图原件或清晰复印件，如不能提供的，是否以病历记载的为准？被告1某医院答复称，陈某某于2019年3月26日至3月28日期间共进行了两次心电图检查，并且检查报告都如实记录在病程记录当中，后来上级医院120出车接患者转院时，出诊的医生拿了心电图纸原件及报告作参考，没有马上归还被告1某医院，后来给患者家属多次打电话，要求把心电图纸拿回，家属虽口头答应，但一直没有拿回，所以被告1某医院无法提供心电图纸原件或复印件，由于心电图报告已如实记载于病历，并且患者心肌梗死经被告2某区人民医院确认，也不存在争议，所以被告1某医院同意以病程记录中所记载的心电图检查结果作为鉴定的材料。原告方则认为被告1某医院没有将心电图检查报告交予原告，心电图检查报告由两被告保管，如两被告不能提供或导致证据灭失的，应由两被告承担全部责任。而被告2某区人民医院则提交了心电图复印件四份。2019年9月12日，广东某司法鉴定所作出《不予受理函》，以被告1某医院无法提供患者住院期间的两次ECG原件或复印件，无法准确了解患者在该院的病情，因此本案不予受理。 广东某司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，认为：被鉴定人非ST段抬高型心肌梗死诊断明确，血流动力学不稳定，有心源性休克征象，属于极高危缺血患者，有介入治疗手术指征，但患者家属签字拒绝介入治疗。被鉴定人急性心肌梗死合并心源性休克预后不良，错过最佳PCI治疗时机，继发出现多器官功能不全，最终死亡，难以避免。医方某区人民医院对被鉴定人陈某某的诊疗活动中存在病历书写不规范；未签署《尸体解剖告知书》的过错，其过错与被鉴定人死亡后果之间不存在因果关系。鉴定结论：1.医方某区人民医院对被鉴定人陈某某的诊疗活动中存在过错。2.医方某区人民医院对被鉴定人陈某某诊疗活动中的过错与被鉴定人死亡后果之间不存在因果关系，参与度为无因果关系，建议过错参与度0%为宜。考虑到医方存在过错，可适度给予精神赔偿。 法院观点 本院认为，原告主张被告1某医院在诊疗中存在过错，但未提供充分的证据证明，广东某司法鉴定所虽然以被告1某医院无法提供住院期间的两次ECG原件或复印件，无法准确了解患者在该院的病情，因此不予受理。《不予受理函》不能作为认定某医院存在过错的依据，原告主张适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的推定医疗机构有过错的情形，但被告1某医院对于陈某某心电图报告已如实记载于病历，诊断陈某某存在心肌梗死的情形，这一点也得到被告2某区人民医院后续治疗的确认，所以不存在某医院隐匿、伪造资料的情形，不能适用过错推定的规定。而被告1某医院作为基层医院，急救设备、条件、人员极其有限，鉴于当时陈某某病情凶险，时间紧急，要求其采取正确的诊疗措施，与其医疗水平并不匹配，被告1某医院在陈某某病情出现恶化时，立即将陈某某由120救护车转院至被告2某区人民医院治疗，可见被告1某医院并未拖延治疗。陈某某在被告2某区人民医院经急救后，生命体征趋于平稳，此后只是因多器官衰竭而死亡，但此阶段已非在被告1某医院的诊疗之下发生的，不能确定被告1某医院的诊疗行为与陈某某的死亡存在因果关系。故此原告无法证明被告1某医院的诊疗行为存在过错，也无法证明诊疗行为与损害后果之间具有因果关系，原告诉请被告1某医院承担赔偿责任，缺乏依据，本院不予支持。 被告2某区人民医院对被鉴定人陈某某的诊疗活动虽然存在病历书写不规范、未签署《尸体解剖告知书》的过错，但该过错与陈某某的死亡之间不存在因果关系，过错参与度为0，故被告2某区人民医院不承担赔偿责任。 判决结果 2022年4月29日法院判决：驳回原告的诉讼请求。 笔者提醒 1.原告为何坚持不根据病历记录或心电图复印件鉴定？ 在司法实践中，医疗损害责任纠纷必须由患方举证医院存在过错，所以本案由原告申请医疗损害司法鉴定，不过鉴定的主要材料——住院病历，要由医院提供，因为医院是住院病历的保管者，如果医院因各种原因导致病历丢失，导致鉴定不能，举证不利后果将由医院承担。这，就是为什么原告不同意根据病历记录或心电图复印件鉴定的原因（如此坚持，想必是其律师的建议，可以适用过错推定原则推定医院承担全部责任）。 2.鉴定机构提出可以根据病程记录记载的病情进行鉴定很关键。 本案鉴定机构发函“要求提供陈某某在两被告住院期间的心电图原件或清晰复印件，如不能提供的，是否以病历记载的为准？”。鉴定机构其实已明确告知，如果没有心电图原件或清晰复印件，同意以病情记载为准也可以。但是原告拒绝。林律师认为，原告如果没有合理理由，不应该拒绝以病历记载为准，因为原告并没有证据证明病历记录真实性有问题。医疗损害责任纠纷是涉及医学专业性问题的，既然原告已申请司法鉴定，法院也需要司法鉴定结论作为判决依据，本案并非没有两张心电图原件就不能鉴定，那原告就应该推进司法鉴定的进行，而不是利用诉讼技巧故意不鉴定，法院判决原告承担举证不利后果是合理的。 3.过错推定原则并不被轻易适用。 林律师在前面的文章中提到过，《侵权责任法》第55条及《民法典》1222条关于过错推定原则的法条，其本意是无法从现有证据认定医疗机构存在过错时，如果医院存在“(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”情形时，推定其有过错。就本案而言，现有证据可通过鉴定用以证明医院是否存在过错，但患方（原告）拒绝，而医院并不存在伪造、篡改或者销毁病历资料的情形，所以，法院不适用过错推定原则，林律师认为是合理合法的。林律师建议司法实践中，能够做鉴定尽量鉴定，除非有可靠证据证明医院伪造病历时再考虑适用过错推定原则。 |
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