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作者：崔树义、杜婷婷，原文《居家、社区、机构养老一体化发展研究》刊载于东岳论丛Nov，．2021Vol．42No．112021年11月(第42卷/第11期)。本文有删减改动。知识产权归原作者所有。全文约4600字，建议收藏阅读 话不多说，直接进入正题。
-01- 机构养老单兵突进 有学者指出，我国养老服务供给呈现“哑铃形”特征，即追求经济效益的市场化机构提供的高端服务和政府兜底的敬老院提供的低端服务多，普通老年人消费得起、质量有保证的中档服务不足。 过去几年，我国的养老机构得到突飞猛进式的发展，在三种养老模式中可以说是鹤立鸡群，无论是政府还是民间对养老机构建设的重视程度，都远远超过居家社区养老，而且从总体空置率来看，已经超出了现实需要。从养老机构和养老床位数量看，截至2021年第一季度，全国共有养老机构38670个、机构养老床位491.8万张。 根据国家和各地的养老服务发展规划，养老机构和养老床位仍然是养老服务建设的重中之重。从政府养老服务资金投向看，过去几年，主要是以直接投资建设和建设补贴、运营补贴的名义，用在了养老机构和养老床位上。而居家社区养老服务方面，却少有政府资金投入。从社会资金投入来看，也是以投资养老机构为主，特别是投资于养老公寓建设，形成具有中国特色的养老地产。 养老机构为什么会获得如此特殊待遇?归纳起来，我们认为主要有这样几个原因： 一是严峻老龄化形势下养老服务的刚性需求，这一点最重要，也无需多言。 二是政府考核。各级对养老机构和养老床位数量都有硬性要求，被写入了各级经济社会发展规划和养老服务发展规划中，在每年、特别是每个五年计划结束时都有严格考核。考核是个指挥棒，为了完成考核指标，各级政府必须屈服于政绩压力，加快养老机构和养老床位建设。 三是利益驱使。政府的各种补贴和优惠政策，是养老机构和养老床位建设热火朝天的经济动力。建设补贴和运营补贴，加上在用地、用水用电等方面的各种优惠，一方面减轻了投资者的经济压力，促进了机构养老服务的发展，但另一方面，也为养老地产的发展提供了动力，并容易产生养老服务领域的各种政策套利行为。
-02- 城市日间照料中心和农村幸福院名实不符 为了发展居家社区养老服务，自2013年开始，政府在城镇社区修建了大量日间照料中心，在农村则修建了大量幸福院。其初衷，是解决城乡有需要的老人、主要是失能半失能老人的日间照料问题。但是，从我们及其他学者的调查看，其效果基本未能达到设计初衷，多半是有名无实。 1.城市日间照料中心 根据我们2017年居家社区养老调查结果，城市社区有41.7%设立了日间照料中心，但真正能够发挥作用的寥寥无几，大多数是空闲或改作他用。 从观察到的情况看，经常来照料中心的，多半是自理老人或轻度失能老人，基本没有真正的失能老人。活动内容以打牌下棋、唱歌跳舞、喝茶聊天为主，也有的是来做足疗、按摩等理疗活动。 在运营模式上，有的是社区自身运营，这类照料中心中闲置的较多，即便运营，由于缺乏工作人员、尤其是专业人员，也多是以娱乐活动为主，至多起到了老年人活动中心的作用。还有为数不多的照料中心是由养老院等专业机构运营，这类照料中心多能提供理疗等服务，但由于是收费服务，虽然价格比较低廉，但参加活动的老人也不多，可以说是惨淡经营。 2.农村幸福院 农村幸福院是政府为解决农村养老问题而在近年来推出的一项重要举措。和城市社区日间照料中心一样，其初衷是解决农村有需要的老人、主要是失能半失能老人的日间照料问题。然而，其所起作用，甚至还不如城市社区日间照料中心。 根据我们的调查，绝大多数幸福院建成后都被挪作他用(基本是作为村委会办公室)，只留出一两间房屋以应付检查。能够正常运作的，基本都是集体经济较好的村，但也至多起到老年人活动中心的作用。 建设初衷良好的城市日间照料中心和农村幸福院何以沦落到如此地步?其根本原因有二。 其一，顶层设计脱离实际。不论是城市日间照料中心还是农村幸福院，其所要服务的重点人群，都是失能半失能老人，主要是解决老人日间因子女上班而无人照料的问题，即早上上班时将老人送去，下午下班后将老人接回，实质上是与幼儿园、托儿所性质类似的“托老所”。但是，就最需要照料的失能老人和下肢残疾的半失能老人而言，且不论是否能够承担相关费用，仅仅一个早送晚接，单独依靠子女就是不现实的———不仅时间紧张，体力和技能也难以应付。所以，城市日间照料中心和农村幸福院中难见失能老人的身影是必然的，是能够在政策出台之前就预料到的。 其二，政策不配套。没有形成相关配套政策体系，是城市日间照料中心和农村幸福院没有达到设计初衷，发挥相关作用的另一个根本原因。不论是城市日间照料中心还是农村幸福院，其核心都是“照料”。 然而，从建立之初，其最缺乏的，就是各种照料资源。调查中发现，对于不少地方政府，建设日间照料中心和幸福院只是一项必须完成的“任务”;对于一些社区来说，之所以有建设的积极性，主要是因为有“补贴”，况且建成后可以“灵活使用”。由于上级考核的只是日间照料中心和幸福院的数量，因此完成数量要求便万事大吉。至于建设完成后如何运作，许多地方则并没有任何政策设计。 以农村幸福院为例。虽然幸福院多是建在中心村，但是由于许多村庄为经济空壳村，即便村里有意运营，但也由于囊中羞涩而有心无力。上级政府则是除了在建设时给予建设补贴，建成后便无下文。至于作为其核心功能的“照料”，更是无从谈起。即便是城市日间照料中心，如果由社区自身运营，也难以完成设计初衷:人员从哪里来?资金从哪里来?性质如何界定?如此等等。
-03- 家庭养老被淡化 中华人民共和国成立后，随着社会保障制度和社会养老服务体系的逐渐建立和完善，政府和社会越来越多地为老年人的生活提供服务，同时，随着少子老龄化状况的逾益严重化，家庭的养老功能越来越弱化，也要求政府和社会为家庭提供养老方面的更多支持，而且事实上也是如此。 但是，一个不可否认的事实是，包括老人在内的个人首先是家庭的一员，家庭是社会成员的首属群体。在可预见的将来，家庭仍将是组成人类社会的最基本单位，为家庭成员养老送终，仍将是家庭的一个基本功能。换言之，家庭在养老方面的最基础地位，仍将长期保持下去。 但是，我们同时越来越注意到，随着社会养老服务体系的逐渐完善，随着越来越多的老年人得以享受到越来越多的社会服务，近年来家庭养老的概念被逐渐淡化了，无论是政府还是学界，都把主要注意力放在了社会养老上，都很少再提及家庭养老的基础地位，这是一个不好的倾向。究其原因，家庭养老功能的弱化固然最为重要，是家庭养老淡化的客观基础。 除此之外，还有一个重要的主观方面的原因：国民的“福利依赖”正在逐渐形成。“福利依赖”是普遍存在于西方社会福利发达国家的一种通病，目前已成为阻碍西方国家改革发展的一大障碍。在高福利状态下，人们越来越多地把自身福利的提升归责于政府，而对于自身应承担的责任避而不谈。 我国尚属于发展中国家，社会保障体系尚不完善，真正的“高福利”尚未建成，但是，在部分干部群众中，“福利依赖”观念正在悄然形成，必须引起大家的警惕。在部分群众那里，认为养老完全是政府的责任，政府应为国民提供“从摇篮到坟墓”的人生全程服务，并据此提出了一些不合实际的要求;在部分干部那里，则习惯于“全能政府”的理念，对一切事情大包大揽，在养老问题上干预过多，做了许多应由市场或社会组织做的事情，使得群众愈加依赖政府。
-04- 居家社区养老发展不够 在居家、社区和机构养老三者的关系上，无论政府近年来对机构养老的定位是“支撑”还是“补充”还是“充分发展”，居家养老的“基础”和社区养老的“依托”地位始终没有改变。因为不论是“9073”还是“9064”，绝大多数的老年人目前还是选择(不管是主动还是被动)居家养老，目前入驻养老机构养老的老人还不到老年人群体的1%。 居家养老与传统家庭养老的最大区别，就是老人虽然在家居住，但能够通过社区这个平台，得到政府和社会提供的养老支持。为了推进居家社区养老服务，近年来国家出台了许多扶持政策，居家社区养老从无到有，得到了较好发展，但仍存在许多问题，居家养老的基础地位和社区养老的依托作用远远没有充分发挥。 一是平台建设和服务设施不足，拥有养老服务平台的社区占比仅为10.4%，老年人的需求和养老服务资源难以实现无缝对接； 二是老年人基本保障水平较低，城市老人的平均月收入为2377元，农村仅为832元，其自身购买养老服务的能力明显不足； 三是为老服务项目较少，在日常照护服务的9个项目和医疗健康服务的8个项目中，不同社区提供的项目平均仅为2项； 四是社会力量参与居家社区养老服务不足，与服务对象之间的关系松散，所提供的服务并不能满足老年人的多样化需求； 五是长期照护保险覆盖面小，主要限于城市职工，同时也存在医养结合机构资质认定门槛高等体制机制问题。
-05- 机构养老服务不能辐射到社区和居民家庭 目前的养老机构功能单一，多数只是给老人提供一个吃住和简单照料的地方，其服务对象只是入住机构的老人，未能充分发挥其资源和人员集中的优势。 一是服务内容具有局限性，难以辐射社区，在2016年所调查的45家养老机构中，没有一家同时从事居家社区养老服务，而且只有2家有近期向附近有养老需求的家庭辐射的打算。 二是失智、失能老年人群体未得到足够重视。失能、失智老人本应是养老机构的重点收住对象，但所调查的养老机构中，失能老人收住率只有30%;对于失智老人，只有少数养老机构予以收住，甚至有的养老机构只接受自理老人。 三是新建养老机构有位置偏远和高大上的倾向，不仅脱离普通老人的经济承受能力，而且不方便老人入住和家属探视。
-06- 医养结合主要限于机构 无论是从字面理解还是从实际需要理解，所谓医养结合，都应该指的是医疗资源与养老服务的结合。其服务对象，应该是全体老年人。但是，从医养结合提出直到现在，虽然也有多种模式，但仍然基本或者主要是医疗机构与养老机构的结合，这种结合几乎成了医养结合的代名词。 近年来，虽然政府也提出了医养结合向社区、向农村延伸等政策导向，例如建立社区老人健康档案，免费为城乡老年人健康查体等，但实际上形式多于内容。医疗机构与医疗机构的结合是必要的，也是近期容易实现的。入住养老机构老年人对养老服务的需求非常迫切，是否有较好的医疗条件，是影响养老机构入住率的一个重要因素。 但是，如果医养结合仅仅或者主要限于医疗机构与医疗机构的结合，那么其受益者则无疑也仅仅或者主要限于入住养老机构的老年人，这对于其他绝大多数未入住养老机构的老年人来说肯定是不公平的。而且，能够入住养老机构的老人(政府供养者除外)，都是经济条件较好的，是老人群体中的“上层人士”。对于大多数没有入住养老机构的老年人来说，不是“不想住”，而实在是“住不起”！
-07- 长期照护保险覆盖面小 长期照护险主要是为被保险人在丧失日常生活能力、年老患病或身故时主要提供护理保障和经济补偿的制度安排。国外有社会保险和商业保险两种形式。 我国目前主要是社会保险，2016年6月开始在多地试点，2020年9月国家医保局会同财政部又印发了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，但参保对象和保障范围仍然限于已参加城镇职工基本养老保险的城镇职工，普通城乡居民、尤其是农村居民，仍然被排除在制度保障范围之外。 此外，目前的受益人群规模小，只能根据财力实现能保尽保，而不是应保尽保。同时，医养结合机构资质认定门槛依然过高。  在这里，读懂中国养老产业 |
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