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中医贵在理论与实践相结合，学习医案是提高中医临床的重要方法之一。我一直有个想法，就是把古今真实可靠的、疗效卓着的、诊疗过程完整的医案汇集起来，不时读之，定会如无穷之活水，不断地予临床以启悟。 下面医案选自明代著名医家孙一奎的《医旨绪余·下卷·胁痛》，整个病案记录详细，且患者为其亲人，可信度很高，同时疗效卓著，值得学习借鉴，故选之。原文如下： “余弟于六月赴邑，途行受热，且过劳，性多躁暴，忽左胁痛，皮肤上一片红如碗大，发水泡疮三五点，脉七至而弦，夜重于昼。医作肝经郁火治之，以黄连、青皮、香附、川芎、柴胡之类，进一服，其夜痛极，且增热。次早看之，其皮肤上红大如盘，水泡疮又加至三十余粒。医教以白矾研未，井水调敷，仍于前药加青黛、龙胆草进之。其夜痛苦不已，叫号之声，彻于四邻，胁中痛如钩摘之状。次早观之，其红已及半身矣，水泡疮又增至百数。予心甚不怿，乃载归以询先师黄古潭先生，先生观脉案药方，哂曰：切脉认病则审矣，制药订方则未也。夫用药如用兵，知已知彼，百战百胜，今病势有烧眉之急，迭卵之危，岂可执寻常泻肝之剂正治耶？是谓驱羊搏虎矣！且苦寒之药，愈资其燥，以故病转增剧。水泡疮发于外者，肝郁既久，不得发越，乃侮其所不胜，故皮腠为之溃也，至于自焚则死矣，可惧之甚！为订一方，以大栝蒌一枚，重一二两者，连皮捣烂，加粉草二钱，红花五分。戌时进药，少顷就得睡，至子丑时方醒，问之，已不痛矣。乃索食，予禁止之，恐邪火未尽退也。急煎药渣与之，又睡至天明时，微利一度，复睡至辰时。起视皮肤之红，皆已冰释，而水泡疮亦尽敛矣，后亦不服他药。夫病重三日，饮食不进，呻吟不辍口，一剂而愈，真可谓之神矣。夫栝蒌味甘寒，《经》云：“泄其肝者，缓其中。”且其为物，柔而滑润，于郁不逆，甘缓润下，又如油之洗物，未尝不洁。考之本草，栝蒌能治插胁之痛，盖为其缓中润燥，以致于流通，故痛自然止也。” 从患者症状分析，当为现在的带状疱疹无疑。患者旅途气候闷热，又奔波过劳，加以平素情绪急怒，各种因素影响之下肝经郁火抑极而发，即为胁痛皮疮，这其实也是邪寻出路的表现。所以后面医生用了疏肝泻火的中药之后，郁火更加透发出来，水泡疮反而增加。 第一个医生的柴胡剂着眼于整体辨证用药，虽然用药总体方向是对的，但没有用更针对局部病位的药物，故局部症状反而加重。后面黄古谭先生用瓜蒌、甘草、红花，药仅三味，药专力雄，故起效甚速。为什么少少三味药，疗效这么好，病案中分析得不太清晰。 不过里面有一句话，提供了重要的线索“且苦寒之药，愈资其燥，以故病转增剧。”前医用药症状加重，是因为“燥”。那么这里的燥怎么理解呢？巧合的是，叶天士的病案里面恰好有回答：“此肝火抑郁，火郁者络自燥，治法必当清润通络 潮栝蒌 炒香桃仁 归身 新绛 炒白芍 炙甘草”（《叶氏医案存真·卷一》）。徐灵胎解云：“解郁理气不用辛燥，转多辛润之品，以郁气之人必有郁火，阳气虽薄，不可辛燥，以助火耳。心极细矣”（《徐批叶案·案三二一》）。  瓜蒌 肝主血络，胁痛为血络不通所致，又火郁则络燥，故必须用辛润之药。瓜蒌即为凉润通降之药，《重庆堂随笔·卷下》云：“栝蒌实润燥开结，荡热涤痰，夫人知之，而不知其舒肝郁、润肝燥、平肝逆、缓肝急之功有独擅也。”配合红花加强通络，可以润通肝络，又配甘草缓急，即所谓“肝苦急，急食甘以缓之”。 整个处方直抵病机，所以疗效卓著。在临床应用瓜蒌草红汤的时候，辨证要点也在于肝经郁火血虚络燥上，夹湿气明显的就未必适合了。 两个月前，刚好有个邻居带状疱疹，快一周还没好，也用过西医抗病毒药、营养神经药，效果不明显，故来找我。疱疹主要分布在左侧前胸后背，牵扯到整个头都痛，影响睡眠，患者乙肝病史，当时照片： 
处方：疱疹6日，牵引痛甚，疲倦，纳可，二便调。 龙胆10，夏枯草15，红花10， 栝楼皮30，瓜蒌子10，生甘草10， 栀子10，黄芩10，柴胡15， 生地黄20，泽泻20，没药10， 虎杖10，党参10。 3剂 后来随访，喝了三剂，基本就不痛了，再看皮疹已经明显消退，疗效确实不错。  |
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