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心衰患者的营养问题很重要，营养失调也较为常见，但这个问题常常被忽略到墙角，而且营养评估和指南推荐也较为苍白。 南京医大一附院李新立团队的一项研究显示，在老年急性心衰患者中，46.9%营养不良，中重度营养不良患者死亡风险明显增加。 营养失调，包括机体成分异常，如肥胖、营养不良和（或）宏量和微量营养素缺乏。 近日，JACC 发文阐述了心衰患者的营养评估和饮食干预问题。 优化饮食可改善预后 有心脏恶病质与肌肉减少症的心衰患者，预后较差。 而有研究证实，优化心衰患者饮食和（或）处方营养补充剂，可降低55%的心衰所致全因死亡或再入院风险。 还有研究显示，营养支持可降低心衰患者56%的死亡风险，而且高营养不良风险患者获益更为明显。 虽然指南尚未推荐特定的饮食模式，不过目前DASH饮食和地中海饮食支持数据较多。 还有研究发现，某些饮食模式会促进收缩性心衰的发展，如高脂和高糖饮食。 文章表示，基于病因学及其他表型特征的特定饮食模式精准预防心衰，是未来一个重要的研究主题。 评估营养状况：缺乏合适可靠手段 文章认为，因为不能反映机体成分及分布，体重指数评估营养状况不太靠谱。 评估身体成分，双能X射线吸收法不准确，MRI和CT又不太切合实际且成本较高，而且还得考虑MRI的禁忌证。 一些生物标志物，比如低血清白蛋白、低前白蛋白、淋巴细胞减少和低胆固醇，提示营养不良，且与预后相关。 但文章认为，这些生物标志物同样有短板，会受合并症、药物、容量状态、炎症水平等的影响，不易孤立解释。 至于一些针对心脏恶病质的候选生物标志物，如生长素释放肽、脂联素和肌肉生长抑制素，均需要未来研究和明确。 近些年来，代谢组学也比较火，如升高的3-甲基组氨酸有助于预测心衰患者的预后。 对于多维度评估工具，文章认为可能反映了患者潜在疾病的严重程度，而非直接反映营养不良。 营养干预：限钠、体重管理等均存争议 目前，针对心衰患者相关营养问题的干预，包括限钠、体重和营养不良管理、膳食模式和补充微量营养素等的证据还存在争议。 限钠是最常见的建议，认为可减少充血症状、改善心功能和减少利尿剂用量等。 不过，限钠的数据多来源于观察性数据，而且在研究设计、人群选择以及限钠和（或）液体摄入等差异较大，这使得解释结果有所困难。 而且近来相关研究对限钠有所质疑，进而削弱了推荐的力度。 研究显示，心衰患者限钠可激活神经激素，与未限钠者相比，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活相关激素水平更高，而且肾功能恶化。 近期发布的SODIUM-HF研究显示，低钠（<3 g/天）组和对照组的全因死亡、心血管住院和急诊就诊均无差别。 我刊一项研究显示，约两成心衰患者入院时有低钠血症，持续存在低钠血症的患者（入院时及出院前血钠均<135 mmol/L），出院后死亡风险将增加1.4倍。 文章认为，潜在机制可能与血管内容量减少、肾灌注减少和向肾单位的钠输送减少有关，不过不能排除药物应用这一混杂因素。 此外，就硬终点而言，限钠与住院率和死亡率相关，还可能与低钠饮食相关的较低热量以及微量营养素不足有关。 肥胖或体脂过多会促进心衰的发生发展，尤其是舒张性心衰。但还有研究表明，肥胖对心衰患者的生存率具有一定保护作用，即肥胖悖论。 目前指南推荐整个生命周期保持健康体重。 宏量和微量营养素的补充 对于缺铁的患者，补铁有助于改善心衰患者功能和生活质量，不过是否改善死亡率和住院率尚不明确。 对于心衰患者补充其他微量营养素，证据尚缺乏，还需进一步进行大规模试验明确其在心衰发病机制汇总的角色。 此外，大多数微量营养素都可以通过改善饮食得以纠正。 至于宏量营养素方面，有数据支持补充不饱和脂肪酸，比如omega-3 多不饱和脂肪酸，不过近日有Meta分析显示，补充omega-3 多不饱和脂肪酸增加高危心血管病患者房颤风险。 文章赞成从饮食中补充不饱和脂肪酸，比如特级初榨橄榄油、菜籽油和坚果。 对于补充氨基酸和（或）蛋白质，有研究显示，对于肌肉减少症或恶病质心衰患者，提高心肺适能有轻度改善，不过目前并不推荐常规应用。 心衰患者饮食中微量营养素缺乏，可能是由于摄入不足以及使用利尿剂尿液排出增多有关。 心衰患者营养失调的管理 文章认为，有必要制订多模式饮食干预措施，涵盖心衰、营养、代谢、运动等方面，以有效应对营养失调的负面影响。 此外，心衰患者营养管理中，还存在一定障碍，比如医务人员和（或）患者的营养教育的缺失、患者本身认知及功能障碍、环境中食物的供给等。 文章还给出了心衰患者管理方法：
来源： [1]Elissa Driggin, Laura P. Cohen, Dympna Gallagher, et al. Nutrition Assessment and Dietary Interventions in Heart Failure: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2022 Apr, 79 (16)1623–1635. |
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