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医影出品 参考文献： Mitesh N, Sairah R, et al. Contemporary Multimodality Imaging of Primary Hyperparathyroidism. RadioGraphics 2022; 42:841–860 1 概述 原发性甲状旁腺功能亢进症（PTPH，Primary hyperparathyroidism ）是一种以高钙血症及甲状旁腺激素水平升高或不适当分泌的疾病。典型的表现包括骨痛，骨折，肾功能损害，肾石症以及精神异常。然而，现今多数原发性甲状旁腺功能亢进症是没有症状的，或仅表现为非特异性的神经认知改变。原发性甲状旁腺功能亢进症最常见的病因是分泌缺乏正常抑制血钙水平功能的甲状旁腺激素的孤立性腺瘤。少数病例是由于多种腺体疾病引起的。 甲状旁腺切除术是可治愈的并适用于几乎所有罹患此病的患者。虽然原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断主要基于临床及生化指标，但是影像学检查是确定甲状旁腺腺瘤位置的关键方法，甲状旁腺腺瘤可以位于邻近甲状腺的常规位置，也可以异位于颈部和纵膈。除此之外，精确的定位可有助于微侵袭性或靶向性手术治疗的进行。经常使用的甲状旁腺腺瘤定位技术包括超声，甲状旁腺核素显像以及四维CT。二三线检查手段，例如MRI，PET/CT，伴或不伴甲状旁腺动脉造影的选择性静脉取样可以在手术前提高信心。 2 教学要点 （1） 在84%-95%的病例中，上甲状旁腺邻近甲状腺各叶的上极或中间区域，下甲状旁腺位于甲状腺各叶的下极。少数腺体可异位在下颌角及纵膈内。 （2） 正常的甲状旁腺呈小扁平状，横径仅数毫米。因为正常情况甲状旁腺在影像中无法观察到，所以可以见到的甲状旁腺要怀疑潜在的疾病状态。 （3） 在四维CT中，经典的甲状旁腺腺瘤表现为动脉期达峰强化（138HU至180HU）且强化程度高于甲状腺，延迟期流出。 （4） 由于其固有的药理学特性，胆碱PET示踪剂缺乏特异性。炎症、感染或恶性病变也显示摄取。 （5） 因持续性或复发性原发性甲状旁腺功能亢进症而进行重复手术，其引起的风险升高，因此再次干预的阈值更高。两种或多种定位技术的一致，可以提高术中成功率，这一点也是至关重要的。  正常位置和异位甲状旁腺腺瘤的示意图。大于95%的孤立性甲状旁腺腺瘤是位于正常位置的（黑色卵圆形标识及黑色字体），即甲状腺的后方或下方。其余病例会见于其它位置（红色卵圆形标识及红色字体。左侧从上至下分别为“未下降-颈部高位，咽后，或下颌下”；“甲状腺内”；“气管食管沟或食管旁”。右侧从上至下分别为“颈动脉鞘”；“胸腺内或甲状腺胸腺韧带”；“纵膈”。）  正常位置的甲状旁腺腺瘤。57岁男性，矫正钙水平3.5mmol/L（正常范围2.2-2.6mmol/L）,甲状旁腺激素水平80pmol/L（正常范围1.6-7.2pmol/L）。（A图）超声可见一个边界清晰的病变（白色箭头），位于甲状腺右叶（RT）中部后方，与甲状腺相比，这个病变呈低回声，符合右上甲状旁腺腺瘤表现。包膜（白色虚线）有助于将此病变和邻近甲状腺分开。（B）同样病变的彩色多普勒超声，可见显著的邻近血管（白色星号），未见脂肪门或内部血管。病变成功切除，组织病理确认为富细胞性甲状旁腺腺瘤。  原发性甲状旁腺功能亢进症。51岁女性，甲状腺肿。（A）超声可见多个海绵样良性甲状腺结节，其内未见钙化（白色箭头）。（B，C）相对低回声病变（B图白色箭头）与甲状腺左叶本身无法分开，伴弓状血流进入病变周围（C图白色箭头）。超声引导下细针穿刺活检进行甲状旁腺激素分析，显示甲状旁腺激素水平升高（152.9pmol/L）。  41岁男性，锝99标记sestamibi的正常分布。注射锝99标记sestamibi10分钟后，头颈胸部早期前位大视野平面闪烁图，可见正常分布位于涎腺（S），甲状腺（T），心脏（H）及肝脏（L）。  正常位置的甲状旁腺腺瘤。75岁男性，原发性甲状旁腺功能亢进症。（A）注射锝99标记sestamibi10分钟后颈部早期前部小视野平面闪烁图，可见甲状腺摄取增高，伴甲状腺左叶重叠区更高摄取的病灶（黑色箭头）。（B图）注射锝99标记sestamibi90分钟后颈部延迟期前部小视野平面闪烁图，可见甲状腺摄取流出，甲状腺左叶重叠区摄取滞留（黑色箭头）。（C图）轴位融合SPECT/CT图，可见一个明显摄取的病变（白色箭头）位于甲状腺左叶中部后方，结合强化方式及解剖定位，符合左上甲状旁腺腺瘤，并得到手术证实。  异位甲状旁腺腺瘤。59岁女性，矫正钙水平升高（2.9mmol/L），甲状旁腺激素水平升高（40.9pmol/L），伴骨质疏松病史。（A）注射锝99标记sestamibi90分钟后头颈胸部延迟期前部大视野平面闪烁图，可见上纵膈区域一个明显示踪剂潴留的病灶（黑色箭头）。（B）轴位融合SPECT/CT图确认示踪剂潴留的位置为一个位于前上纵膈胸腺区域2厘米的病变（白色箭头），符合异位甲状旁腺腺瘤表现。在胸腔镜下病变切除术后，患者血钙水平归于正常。  锝99标记sestamibi的假阳性摄取。53岁女性，不明原因的高钙血症。（A）注射锝99标记sestamibi90分钟后颈胸部延迟期冠状位SPECT图像，可见示踪剂潴留灶（黑色箭头），与甲状腺右叶上极重叠。（B）冠状位融合SPECT/CT图可见示踪剂潴留灶为甲状腺右叶上极的实性结节（白色箭头）。（C）超声可见甲状腺右叶内低回声实性结节（白色箭头），边缘呈分叶状，血管混杂。活检提示甲状腺乳头样癌。该患者接受了甲状腺全切术及双侧颈部探查术，术后检查为甲状旁腺腺瘤。  双示踪剂（锝99标记sestamibi及碘123标记碘化钠）减影图像。62岁女性，原发性甲状旁腺功能亢进症。（A）注射碘123标记碘化钠两小时后颈部早期前部小视野平面闪烁图，可见甲状腺对称性摄取（白色箭头）。（B）注射锝99标记sestamibi十分钟后颈部早期前部小视野平面闪烁图，可见一个与甲状腺右叶下极相连的明显示踪剂摄取灶（白色箭头）。（C）计算机辅助减影闪烁图，将甲状腺摄取移除，可见甲状腺右叶下方摄取滞留（白色箭头），符合右下甲状旁腺腺瘤表现。  三期4维CT射线硬化伪影。46岁男性，在两次手术后持续存在的原发性甲状旁腺功能亢进症。（A）轴位动脉期CT，胸骨上切迹一个小结节（白色箭头）被邻近的射线硬化伪影（由右锁骨下静脉内造影剂引起，用黑色星号显示）遮挡。（B）轴位延迟期CT，结节内可见强化（白色箭头），这个结节无法与淋巴结鉴别。（C）轴位融合氟18氟胆碱PET/CT，可见胸骨上切迹处明显摄取（白色箭头），与4维CT中结节一致，符合异位甲状旁腺腺瘤表现。  三期4D CT中典型的甲状旁腺腺瘤表现。33岁女性，手术后反复出现的原发性甲状旁腺功能亢进症及肾髓质钙质沉积症。（A）轴位平扫CT，模糊可见一个低密度小结节（白色箭头）位于甲状腺左叶中部后方，邻近气管食管沟。（B）轴位动脉期CT，结节明显强化（白色箭头）。（C）轴位延迟期CT，结节造影剂流出（白色箭头），甲状腺（黑色星号）保持强化。手术证实为左上甲状旁腺腺瘤。  相比于锝99标记sestamibi SPECT/CT的检出性能，4D CT对于多发甲状旁腺腺瘤的检出性能更佳。52岁女性，原发性甲状旁腺功能亢进症。（A）轴位融合SPECT/CT图，注射锝99标记sestamibi90分钟后，可见甲状腺右叶下极后部一个15毫米明显摄取示踪剂的病变（白色箭头），甲状腺左叶相似区域相对低的摄取（白色星号）。（B）轴位动脉期CT，强化结节伴内部低密度，符合右下甲状旁腺腺瘤囊性变表现（白色长箭头）。同时可见一个稍小的左下甲状旁腺腺瘤（白色短箭头）。 4D CT鉴别甲状旁腺腺瘤与淋巴结。76岁男性，复发性肾结石，矫正钙水平及甲状旁腺激素水平均升高。（A）轴位动脉期CT，隆突前方一个多角形结节伴明显强化（白色长箭头）。（B）轴位延迟期CT，结节造影剂流出（白色虚线长箭头），符合甲状旁腺腺瘤表现。在两幅图中，与邻近的淋巴结相比（白色短箭头），甲状旁腺腺瘤表现为明显的强化和造影剂流出。 极血管，提示甲状旁腺腺瘤，76岁女性，原发性甲状旁腺功能亢进症。冠状位动脉期CT图可见一个位于甲状腺右叶下方的边界清晰的结节（白色星号）伴轻度强化。从右下甲状腺动脉发出一根动脉（白色箭头）供应结节。超声引导下细针穿刺活检证实为甲状旁腺腺瘤。 4D CT对于甲状旁腺腺瘤检出性能更佳。45岁女性，矫正钙水平及甲状旁腺激素水平升高，合并肾结石。（A）轴位融合锝99标记sestamibi SPECT/CT，未见明显异常，只可见甲状腺均匀轻度摄取（黑色星号）。（B）轴位动脉期CT，可见甲状腺右叶下极后方一个结节（白色箭头），强化程度高于邻近甲状腺，术后证实为甲状旁腺腺瘤。 右下甲状旁腺腺瘤的磁共振表现。19岁女性，腹痛，高钙血症，超声发现甲状腺后方肿物。（A）轴位T1WI，可见甲状腺右叶下极后方的结节（白色箭头），边界清晰，呈等低信号。（B）轴位压脂T2WI，与甲状腺信号相比，结节呈均匀高信号。 53岁正常男性，氟18氟胆碱的分布情况。正常分布在涎腺（S）和肝脏（L）。骨髓（B）及甲状腺（T）有少量摄取。 甲状旁腺腺瘤。68岁女性，甲状腺左叶及左侧甲状旁腺切除术后持续出现甲状旁腺激素水平升高。（A）冠状位氟18氟胆碱PET图像，可见增大的甲状腺右叶上极一个示踪剂摄取灶（黑色箭头）。（B）轴位平扫CT，位于甲状腺右叶后部的低密度结节（白色箭头）。（C）轴位融合氟18氟胆碱PET/CT，结节明显摄取示踪剂，符合甲状旁腺腺瘤表现。调整PET窗口设置有助于区分结节和邻近低摄取的甲状腺（白色星号）。再次手术证实为右上甲状旁腺腺瘤。 异位甲状旁腺腺瘤。43岁女性，在两次甲状旁腺切除术后，持续出现甲状旁腺激素水平升高。（A）轴位融合氟18氟胆碱PET/CT，可见左侧颈动脉鞘内一个高摄取病灶（白色箭头）。（B）轴位动脉期4D CT图，左侧颈动脉鞘内结节（白色虚线箭头）低强化，未见典型的强化特点。后续活检病理证实为甲状旁腺腺瘤。 异位甲状旁腺腺瘤。56岁女性，持续存在的原发性甲状旁腺功能亢进症。（A）轴位动脉期CT，可见颈3椎体前方中线右侧强化的软组织密度影（白色箭头）。（B）轴位延迟期CT，软组织内造影剂流出（白色虚线箭头）。（C）轴位融合氟18氟胆碱PET/CT图，可见示踪剂明显摄取（白色箭头）。 甲状腺结节及乳腺癌引起的氟18氟胆碱假阳性摄取。72岁女性，乏力，骨质疏松，在四个甲状旁腺手术切除后持续存在的原发性甲状旁腺功能亢进症。（A）冠状位PET图像，可见邻近甲状腺右叶的位置一个示踪剂摄取（黑色短箭头），后续超声显示与甲状腺结节有关（图片未显示）。右侧胸壁另见一个示踪剂摄取灶（黑色长箭头）。（B）轴位融合PET/CT，在右侧乳腺外象限，可见一个毛刺状结节（白色长箭头）伴示踪剂摄取，CT表现提示恶性病变，组织学证实为浸润性导管癌。 纵膈淋巴结及肺部炎症掩盖了纵膈甲状旁腺腺瘤。64岁女性，纵膈甲状旁腺切除术后出现原发性甲状旁腺功能亢进症。（A）轴位融合氟18氟胆碱PET/CT可见多个示踪剂摄取灶（白色箭头），最初考虑为淋巴结。（B）轴位平扫CT肺窗，可见多个片状磨玻璃密度影及实变（白色虚线箭头），提示淋巴结可能为肺炎反应性。（C）轴位动脉期CT，可见主肺动脉窗明显强化的结节（黑色箭头），其余的纵膈及肺门淋巴结未见明显强化。后续的延迟期CT（图片未显示）可见主肺动脉窗结节造影剂流出。因而此结节考虑为残存的甲状旁腺组织。胸腔镜切除术后证实为甲状旁腺组织。 |
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