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定喘汤原方中白果二十一枚，约30克左右,“劫喘”力量足够，但临证恐有中毒之虑；有的文章里说白果30克是没有问题的，不会中毒的；有的医家又专门指出来，用白果不要单用仁，连壳带仁炒，一起用是没有毒的。但是有一个问题，凡是古人传承下来的书里面，说到有毒的，肯定是古人在用药的过程中用出问题来，才会这样说的。王旭高在《退思集类方歌注》中即指出:“白果收涩，(原方)二十一枚恐太多，宜减之。” 我们在临床上，宁可信其有，也不要信其无。比如说苍耳子有毒，那它真的有毒，用量大了，病人会难受。我们说附子有毒，我们说用量多大多大都没有问题啊，那是指的没有问题，但并不意味着所有人用多大多大的附子都没有问题。还有包括古人很不常用的药，我们都应该慎重，例如何首乌，我们在学中药的时候，总是觉得何首乌是一味好药，何首乌的功效几乎与熟地的功效相当，而何首乌比熟地的好处好在于乌发的作用比熟地好，它腻膈的作用比熟地少。但是，古代临床医家大都喜欢用熟地而很少把何首乌用得很好，这肯定是有原因的。我们现在在临床上用何首乌也发现了何首乌的副作用，由于何首乌的问题，临床上好多连夜交藤都不敢乱用了。 既然古人说白果有毒，我们在临床上还是应该小心为妙。白果用30g，可能把喘劫得快一点，但是，做为长期疗效，我们还是慎重一点，临证上成人常用9g，配以麻黄3g(少数用6g)，取效倒也快捷。白果小孩子用6g，甚至于很小的小孩只用3g，感觉效果也是挺好的。 定喘汤可以治疗，当然也可以治疗哮喘，本来定喘汤原本就是治疗哮喘的。 赵某,男，88岁，4月20日初诊。患支气管哮喘20余年，近10余天咽痒、咳嗽、胸憋、气喘又发。长期便秘(依赖泻药)。舌质暗红，舌苔白腻，脉虚弦。 哮喘日久，痰饮浊热内蕴为宿邪，风邪引发。治以清热化痰，宣降肺气，祛风止咳为法，方用定喘汤加减。 生麻黄3g、白果9g、款冬花9g、姜半夏9g、桑白皮15g、黄芩12g、炒紫苏子12g、炒苦杏仁9g、炒鸡内金15g、全瓜蒌15g、蝉蜕9g、生甘草3g。7剂，水冲服。 5月4日二诊：服药期间，咳喘渐缓解。近3天咳喘又有反复。舌质暗红，舌苔白腻，脉虚弦。由于老人年纪大了，款冬花有收缩平滑肌、收缩血管、减慢心率的作用，所以在上方去掉款冬花，黄芩改为9g、加党参9g、葶苈子15g 。7剂，水冲服。 5月11日三诊：晨起有咳嗽、痰鸣，仍有便秘。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉虚弦。证属痰饮浊热内蕴，腑气不畅。治以清化痰饮灼热，兼以通腑为法。方用三子养亲汤合“姜辛味法”加减。 炒紫苏子12g、白芥子9g、炒莱菔子15g、干姜6g、细辛3g、五味子9g、全瓜蒌15g、牛蒡子15g、蝉蜕9g。7剂，水冲服。 5月18日四诊：晨起咳嗽、痰鸣缓解。上方加灵芝9g。继服7剂。 这个老人舌苔白腻，能不能用小青龙汤加减？或者能不能用厚朴麻黄汤这一类方剂的加减。按道理来说，寒饮为病，舌苔不能腻。寒饮为病，病变时间长了，会出现除了寒饮内蕴，还有一个就是痰浊热内蕴。 从西医的角度来说，前一个阶段，单纯的哮喘发不发作，这个时候，小青龙汤证见的相对多，而当他发作到一定程度的时候，慢慢的慢阻肺的这个临床表现越来越明显，衍变到慢阻肺的这个阶段的时候，痰浊热慢慢的越来越多，而到这一个阶段，可能单用小青龙汤效果就不是很好了，或者说，有时候可能就不可以用小青龙汤了。 这时候，可能就要用定喘汤，或者三子养亲汤之类的方子的机会要多一些。 从寒饮演变到痰饮到痰浊热混合的这么一个过程。在这个过程中，到了第二步的时候，我们有可能小青龙汤合定喘汤或者小青龙汤合三子养亲汤，或者三子养亲汤，定喘汤加干姜细辛五味子。这样的组合可能有用的机会。 总之，小青龙汤是偏于治饮的，而定喘汤是偏于治痰浊热的。 这个老人的第一张方子和第二张方了还是定喘汤，到了第三张方了，就改用三子养亲汤加干姜细辛五味子，实际上，还是把小青龙汤的核心药物拿过来了。而这里有一个标志性的就是舌苔腻，或者舌苔厚腻。 舌苔腻或者舌苔厚腻，提示有形的痰浊，而不是无形的寒饮。这可能是二者之间我们用方的时候稍微该留意的，但是，这种区别不是绝对的。有时候在临床上也会犹豫，对于患者来说，应该是用定喘汤加减呢还是应该用小青龙汤加减？有这个过度阶段。当碰到这种情况的时候，如果是外地的患者，一次开的药多的话，可能会开一张小青龙汤加减的方子，还开一张定喘汤加减的方子，告诉患者两张方子交替服用，一三五喝小青龙汤，二四六喝定喘汤。 |
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