中国成人心力衰竭超声心动图规范化检查专家共识

摘要

心力衰竭是多种原因导致心脏结构和（或 ）功能的异常改变，使心室收缩和（或 ）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。我国心力衰竭患病率呈持续升高趋势。作为评估心脏结构和功能的首选方法，超声心动图可提供关于心腔容积、心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能、肺动脉高压、心包积液和心力衰竭病因的即时信息。为帮助临床医生对心力衰竭作出快速而规范的诊断和评估，促进心力衰竭相关的临床和科研工作的深入发展，建立心力衰竭超声心动图规范化检查共识已迫在眉睫。本共识的建立对于心力衰竭诊断与鉴别诊断、危险分层、治疗指导、预后评估和疾病管理均具有重要的临床意义。

关键词

心力衰竭；超声心动图；规范化

1 背景

心力衰竭是多种原因导致心脏结构和（或 ）功能的异常改变，使心室收缩和（或 ）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿 ）等。我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心力衰竭患病率呈持续升高趋势 [1-2]。超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，广泛用于疑似心力衰竭患者的检测 [3-4]。超声心动图可提供关于心腔容积、心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能、肺动脉高压、心包积液和心力衰竭病因的即时信息，这些信息对明确心力衰竭诊断、确定适宜治疗和指导预后分析都极为重要。2013 年美国心脏学院基金会、美国放射学院、美国超声心动图学会（American society of echocardiography，ASE）等共同发布心血管影像检查在心力衰竭中合理应用的报告 [5]。2017 年欧洲心脏病学会（European society of cardiology, ESC）发布了急性心力衰竭超声心动图和肺超声检查评估和管理的专家共识文件 [6]。2017 年英国超声心动图学会发布了扩张型心肌病诊断和评估指南 [7]。如何在心力衰竭患者中合理应用超声心动图对患者进行诊断和预后评估显得越来越重要。

在我国，目前少见具有全国代表性的公认的中国成人心力衰竭超声心动图规范化检查和测量方法。2018 中国心力衰竭诊断和治疗指南 [8] 根据左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction, LVEF），将心力衰竭分为射血分数降低的心力衰竭、射血分数保留的心力衰竭和射血分数中间值的心力衰竭。LVEF 对心力衰竭的临床诊断、治疗决策和预后评估都非常重要，但在实际临床工作中，LVEF 测值的随机误差较大、一致性较差。此外，随着超声心动图技术的不断发展 , 许多新技术已经开始应用于心力衰竭的诊断、治疗和预后等多个环节 , 其所能够提供的新参数层出不穷，但新技术在心力衰竭患者中的应用在国内尚未建立统一的检查和测量规范。为帮助临床医生对心力衰竭作出快速而规范的诊断和评估，同时促进心力衰竭相关的临床和科研工作的深入发展，建立心力衰竭的超声心动图规范化检查和测量方法已迫在眉睫。

本共识依据 2016 年中华医学会超声医学分会超声心动图学组发布的《中国成年人超声心动图检查测量指南 》，对心力衰竭的超声心动图规范化检查和测量方法进行系统阐述 [1]。 

2 推荐使用的标准化切面和观测内容

2.1 检查方法和步骤

2.1.1 检查前准备

2.1.1.1 患者信息记录内容（表 1）

2.1.1.2 连接心电图监测 , 确定心电图信号清晰完整，以确定心动周期时相。建议以心电图 T 波终点定义心室收缩末期，QRS 波 R 波峰尖定义心室舒张末期。实际观测时还应结合房室瓣和心室壁运动状态进一步准确确定心室和瓣膜运动时相。

2.1.1.3 体位：采用左侧卧位或平卧位作为超声心动图胸骨旁和心尖切面检查体位。采用平卧位作为超声心动图胸骨上凹、剑下切面检查体位。

2.1.1.4 呼吸：为避免呼吸对检查和测量的影响 , 获取图像前平静呼吸，应尽可能将呼吸控制在呼气末并暂时屏气 ( 下腔静脉内径观测时除外 )。

2.1.2 检查部位

通常选用以下透声窗：心前区、心尖区、胸骨上凹区和剑下区。

2.1.3 图像存储要求

除测量和频谱图像外，建议均存储动态图像（标注 D），以 DICOM 格式存储。建议正常窦性心律患者存储≥ 3 个心动周期，心房颤动患者存储≥ 5 个心动周期；心律不齐时，建议测量 3 个及以上心动周期，取均值。

2.2 推荐使用的超声心动图标准切面、测量指标、操作步骤和观测内容（表 2）

2.3 测量指标参考（表 3）

3 超声心动图管理团队和随访流程

心力衰竭是一种复杂的临床综合征。超声心动图管理团队需有医师（心脏专科医师为主）、技师、护士等，按照一定的流程及规范相互协作。管理团队需要长期稳定的配合和良好的沟通，应定期对成员进行培训，以确保管理方案持续改进和实施规范化。建立心力衰竭超声心动图随访制度，由专人或分组负责进行，为患者建立超声健康档案。根据患者情况并且结合患者门诊和住院随访情况制定超声心动图随访频率。目前指南推荐，在规范化治疗后3 个月、临床状况发生变化以及每 6 个月 1 次的病情评估时进行超声心动图检查 [8]。 

4 心力衰竭超声心动图检查质量控制

4.1 超声心动图室构成

超声心动图室必须设有专职或兼职的质量控制人员。超声心动图检查仪须具备 M 型、二维、脉冲波多普勒、连续波多普勒、彩色血流多普勒、三维等模式，有相应的定量分析软件，并且具有数字图像存储功能。超声心动图的检查操作者应为医师或技师。超声医师除必须持有执业证书，还应该在心血管病专科医院或三级甲等医院的超声心动图室及心脏内科分别轮转实习或进修、接受足够的培训。超声技师应具备一定的医学基础，接受过正规培训，熟悉超声诊断并熟练掌握操作手法。

4.2 超声心动图检查过程 

按照本共识要求执行统一和完整的成像检查流程。检查需按照标准切面，参考每一个切面的操作步骤和观测内容，进行规范化图像采集。建议将每例患者所有储存图像进行统一图像质量分级，分为：好，一般，可用。检查者应至少采集必须存储图像（20幅 ）。如果患者情况允许或者为了保证数据的完整性，检查者应采集标准存储图像（40 幅 ）。如果患者情况允许或者图像质量好，检查者可在标准存储图像（40 幅 ）的基础上补充采集选择存储图像（4 幅 ）。除测量和频谱图像外，建议均存储动态图像（17 幅 ）。

超声心动图室应以季度为单位对每位超声技师 /医师就所执行的检查进行质控并计算百分比。图像采集完整性评价，不仅要看是否扫查了所有切面，更要评估这些切面是否清楚显示了心脏结构。

对每位超声技师 / 医师每年应抽查 5~10 例经胸超声心动图检查病例，对照规定的成像流程进行质量评价。抽查病例所采集的图像中，至少 90% 以上要符合流程规定的图像要求。建议定期抽查所采集的图像是否以 DICOM 格式存储及传输。建议定期召开质控会议，对审核结果进行讨论，以提高超声心动图检查质量 [20-21]。