抗凝同时如何平衡出血风险？这个方案值得学习！

*仅供医学专业人士阅读参考

抗凝治疗需优化，艾多沙班是房颤卒中预防的优选方案。

有流行病学研究认为：与无房颤患者相比，房颤患者卒中的发生风险增高5倍^[1]。在房颤患者中，每年卒中的发生率高达3%-4%[2]，且房颤相关卒中复发率高：与非房颤患者相比，房颤患者在首次卒中后12月内累积复发概率达6.9%，相较于非房颤患者的4.7%增加了47%[3]。

尽管抗凝治疗对于房颤患者十分必要，但目前我国抗凝治疗现状却不尽如人意。一项纳入并分析了1997-2008年98项关于当前房颤卒中预防治疗实践的研究发现：当前约有一半卒中高危房颤患者未接受口服抗凝治疗[4]。

导致这一结果的主要原因是临床医生对曾经用于抗凝的主流药物华法林所带来的出血风险有过度担忧。

 

在3月10日的青年演说家中，来自陆军军医大学第二附属医院心内科的宋元彬教授与我们分享了主题为抗凝治疗规范化管理的知识和经验。

一同参与本次直播的还有来自中国人民解放军第二附属医院心内科的杨欣国教授以及来自四川省人民医院老年科的盛勇教授。

莫让出血担忧阻碍抗凝，NOACs抗凝优势明显

抗凝与出血是抗凝治疗的一体两面，曾经有一项以全科医生为对象的病例用药调查问卷显示：受试者对于问卷中1/5房颤病例无法确定华法林是否为他们的最佳治疗方案，甚至并不确定华法林用药获益是否超过风险。

另外，受试者对于1/3特定病例表示华法林并不是适合患者的最佳用药。传统抗凝药物华法林具有食物药物相互作用多、用药需要监测国际标准化比值（INR）且治疗窗窄等诸多弊端，这些用药限制都让临床医生难以对患者无忧抗凝。

理想的抗凝治疗应当在减少血栓栓塞事件和不明显增加大出血之间寻找平衡，因此临床医生应当为患者制定个体化抗凝策略。

2020年欧洲心脏病学会联合欧洲心胸外科学会发布的房颤管理指南建议对非瓣膜性心脏病患者均采用CHA₂DS₂-VASc评分以决定是否进行抗凝：对于评分为0的患者无需抗血小板或抗凝治疗（IIIB），评分1分患者可考虑进行口服抗凝治疗（IIaB），而对于评分≥2分的男性患者和≥3分女性患者应评估用药禁忌并纠正可逆的出血因素后开始抗凝治疗（IA）。

 

在用药选择方面，传统口服抗凝剂及新型口服抗凝药（NOACs）均可接受（IA）。考虑到华法林用药的诸多局限，已经有越来越多临床医生推荐需接受抗凝治疗的患者使用NOACs治疗。

图1：华法林与NOACs的比较

做出这样的推荐不仅是基于指南证据，更是基于循证医学证据。近年来，分别以达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及艾多沙班为干预药物的RE-LY研究、ROCKET-AF研究、ARISTOTLE研究以及ENGAGE-AF TIMI 48研究（以下简称ENGAGE AF）均给出了NOACs 卒中/体循环栓塞预防非劣效于华法林，且大出血事件非劣于华法林的结论。以上临床研究结果也在循证医学角度给出了NOACs的安全性和有效性证据。

图2：NOACs大型III期临床研究结果

优中选优，艾多沙班为用药安全加一重保障

前文提出的四项以NOACs预防房颤卒中的研究中，ENGAGE AF研究样本量最大，治疗范围内的时间（TTR）最高，随访时间最长。

以艾多沙班作为房颤患者抗凝干预药物的ENGAGE AF研究[5]共纳入46个国家1,393家中心的21,105例中高危房颤患者，平均随访2.8年。

受试者按1：1：1随机分至低剂量、标准剂量艾多沙班组（30/15 mg qd和60/30 mg qd）和华法林组（INR控制在2～3）。研究的主要疗效终点是卒中或体循环栓塞事件，安全终点为国际血栓和止血学会定义的大出血。

研究结束时，标准剂量和低剂量艾多沙班组均达到了主要疗效终点和安全终点：艾多沙班60/30 mg降低房颤患者的血栓栓塞事件风险高达21%，同时可显著降低房颤患者大出血风险20%。

在临床净获益方面，艾多沙班60/30 mg较华法林可实现更好的临床净获益。其中一级临床净获益，即卒中/体循环栓塞/大出血/全因死亡风险下降11%；二级临床净获益，即致残性卒中/危及生命的出血/全因死亡风险下降12%；三级临床净获益，即卒中/体循环栓塞/危及生命的出血/全因死亡风险下降12%。

综上，在艾多沙班与华法林的安全性和疗效对比上，艾多沙班均得到了肯定。

另外，尽管2016年欧洲指南提出了优选NOACs的推荐，但在药理学的不同参数上NOACs存在包括靶点、生物利用度、半衰期、肾清除率在内的多种差异。在用药时需考虑到患者的个体差异，综合患者肝肾功能、体重等个体属性决定药物种类以及剂量。

表1：不同NOACs之间的主要药理学差异一览

TIME

互动时间

Q1： 房颤患者进行血栓栓塞与出血风险评估非常重要，目前临床上房颤患者风险评估方面的实际开展情况如何？在抗凝治疗的决策中发挥怎样的作用？

评分之外，需要同道多加重视

盛勇 四川省人民医院 老年科 主任医师

尽管CHA₂DS₂-VASc评分和HAS-BLED评分可以给我们一个指导性的意见，但实际上仅仅以这两个评分来决定患者是否要抗凝、来评估患者出血风险还是远远不够的。

比如：当房颤患者合并颅内动脉瘤，此时若不考虑动脉瘤因素盲目抗凝则有可能造成不可挽回的后果。

再比如：房颤多发生于老年患者，而老年患者跌倒风险又很高。如果患者抗凝期间遇到外伤出血，可能也会有比较棘手的医疗问题。

这些特殊情况都需要我们临床医生格外留心并多加关注。当然，临床决策中一定要注意与患者和家属进行沟通，让患方充分了解病情以及决策的合理性。

Q2： 房颤抗凝治疗常伴随着出血风险的增高，请您结合实际临床经验，分享一下减少抗凝治疗出血的策略？

重视评分，也要积极纠正患者可纠正的风险因素

杨欣国 中国人民解放军第二附属医院 心内科 主任医师

抗凝和出血是一体两面的，但我们医生不可因噎废食，要抗凝也要保证患者的用药安全。这就要求我们对患者个体情况做到心中有数，根据患者个体情况以客观评分量化患者卒中和出血风险后决定是否进行抗凝治疗。对于有必要进行抗凝治疗的患者，要及时纠正可以纠正的可能引起出血或卒中的因素。

抗凝前需控制增加颅内出血风险及消化道出血风险的因素，抗凝安全才多一重保障

盛勇 四川省人民医院 老年科 主任医师

对于抗凝治疗来讲，我们最恐惧的就是颅内出血和消化道出血。老年人脑实质萎缩、血管牵拉增加，加之动脉壁硬化等诸多因素，颅内出血风险也相应增加。

此时我们建议患者避免剧烈运动、积极控制血压、避免意外跌倒，以最大限度降低颅内出血风险。

另外，我们建议患者抗凝前行胃肠镜检查，排除溃疡及幽门螺杆菌可能，以降低抗凝同时溃疡出血引起消化道出血的风险。

参考资料：

[1] Zhou Z, Hu D. J Epidemiol. 2008;18(5):209-16.

[2] Hart rg, Pearce LA. Stroke 209;40:2607-10.

[3] Marini C et al. Stroke 2005;36:1115–9.

[4] Ang, Y., et al. . Circulation Research COMPENDIUM,2020，127, 184–201.

[5] Giugliano RP, et al. N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22):2093-104.