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第四节 胸背腰骶神经阻滞 一、肋间神经阻滞术 【适应证】 （1)用于胸外伤后疼痛，包括肋骨骨折、胸壁挫伤、梿枷胸等。 (2）胸部或上腹部手术后镇痛。 （3）用于原发性肋间神经痛及继发性肋间神经痛如胸椎结核、胸椎转移瘤、退行性胸椎病、强直性脊柱炎、胸膜炎等压迫或刺激肋间神经所致的疼痛和带状疱疹及带状疱疹后神经痛等症.顽固性肋间神经痛可注入神经破坏剂. 【禁忌证】 (1）有严重心肺疾患应慎用或不用肋间神经阻滞。 (2)注射部位皮肤、软组织有感染性疾病者。 (3）有严重出血倾向者。 【操作方法】 1．肋角处肋间神经阻滞术 （1）体位：双侧阻滞可采用俯卧位,腹部垫枕，单侧阻滞或俯卧位困难者可采用健侧卧位或卧位，屈颈弓背以增大后肋间隙，利于操作. （2)体表定位:确定阻滞范围后标记可做在骶棘肌外侧缘与肋骨下缘相交处。 （3）常规皮肤消毒. （4)术者用左手拇指、示指固定进针点,先做一皮丘,随后用3。5cm长的,6～7号的短针头连一个注射器，右手持注射器垂直进针至肋骨外侧面,然后使针尖滑至肋骨下缘,再稍进针0. 2~0。3cm,当有阻力消失时，回吸无血、无气，注入局部麻醉药液3～5ml或0。25%～5％利多卡因，维生素B↓(12)500~1000μg，地塞米松5mg药液合剂5ml。 2．腋后线和腋前线处肋间神经阻滞术 （1)体位：参照“肋角处肋间神经阻滞术'。 (2）体表定位：决定阻滞范围后，在预定阻滞部位的肋骨下缘做标记。 （3）常规皮肤消毒。 （4）先在标记部位做皮丘,然后更换短斜面4cm长的穿刺针，连接注射器，进针时针尖斜面与肋骨平行，触及肋骨下缘骨面后针尖稍下滑,继续进针0。2~0。3cm,有阻力消失感时，针尖即进入肋间内外肌之间。 （5)回抽无血液和气体，即注入0.25％～0。5％利多卡因，维生素B↓（12）500～1000μg,地塞米松5mg药液合剂5ml.每周2次。 (6)自第9肋起,肋间神经不再位于肋沟内，而位于下一肋骨上缘内侧。因此，在做第9、第10肋间神经阻滞时,应在下一肋骨上缘垂直进针，至其深层注入药液. 【注意事项】 （1)穿刺时一定确定骨性标志，禁忌盲目进针。 （2)操作时应严格掌握进针深度，以防刺破胸膜发生气胸。 (3）局麻药不应超过规定剂量。 （4）注药前应反复回吸，以防发生中毒反应。
二、胸椎椎间孔神经阻滞术 【适应证】 同“肋间神经阻滞术”. 【禁忌证】 同“肋间神经阻滞术'. 【操作方法】 （1)体位:病人患侧朝上侧卧位,呈屈颈、屈背、屈髋、屈膝状。或俯卧位,双上肢垂放于身体的两侧。 （2）体表定位：确定拟阻滞之棘突间隙，并向外做水平延长线至距正中线4～6cm处为穿刺点，由于肋间神经富有交通支，应再依据病人疼痛范围上、下各增加一个穿刺间隙。用记号笔依次做好穿刺标记。 （3）常规皮肤消毒. （4)用短针在穿刺点用局麻药做皮丘，然后改用10cm、7号的长针垂直皮肤刺入皮下，一般情况下进针3.5～4cm,针尖触及横突，然后稍退针，再向内、向上倾斜20°～25°进针，即朝椎间孔方向，再进针1.5～2cm，便可到达椎间孔附近。此时病人述有放射性异感,为避免损伤脊神经根，应退针2～3 mm，固定针头。 (5)将针头旋转一周同时回吸无血、无脑脊液，每椎间孔注射局麻药6～8ml。 （6）药物及用量：注入0.25％～0.5％利多卡因，维生素B↓(12） 500～1000μg,及地塞米松5mg（无禁忌证时加入）合剂5～10ml,每周2次。 【注意事项】 （1）注射药物前务必反复回吸，确认无血、无脑脊液和空气后方可注药. （2）注药速度不可过快，如果注药过快、压力过大、药量过多，药液可能渗入硬膜外间隙或蛛网膜下隙。如果药物误入蛛网膜下隙，会引起广泛阻滞。 （3)注药后应密切观察同侧皮肤是否出现感觉减退，一旦出现，则说明药物准确注射到同侧神经根附近；如果注射神经损毁药出现对侧下肢感觉减退，说明穿刺进针过深，药物注射到对侧硬膜外腔；如果出现双侧下肢感觉减退，说明药物注射到蛛网膜下隙。 （4)穿刺中为避免损伤脊神经，操作禁忌粗暴，不要一味地追求异感。 (5）术毕应检查下肢感觉及运动情况，并卧床15~30min。 （6)施术时应备有抢救复苏设备. 三、胸椎椎旁神经阻滞术 【适应证】 (1)用于肋间神经痛、肋骨骨折、带状疱疹、胸部外伤疼痛等症的治疗。 （2）可通过阻滞交感神经治疗或缓解心绞痛以及伴随有内脏神经痛症状的交感神经痛、胸椎痛等痛症。 （3）开胸手术后镇痛。 【禁忌证】 同“肋间神经阻滞术'。 【操作方法】 1．胸椎旁卧位穿刺法 (1)病人取侧卧或俯卧位。 (2)先确定阻滞范围上、下各扩展一个间隙。在胸椎棘突上缘旁开2～3cm处做一标记. （3）常规皮肤消毒。 (4）用短针头做局麻皮丘,可以深达2cm。用8～10cm长、7号腰麻穿刺针。 （5）穿刺针垂直刺入皮肤,此时将针尾连接有生理盐水的注射器,直到针尖触及椎板外侧，将针体穿刺深度标志物固定至距皮肤1～1.5cm处，然后将针退至皮下，改变进针方向沿椎板外缘或向外移0。5cm。此时左手缓慢进针，同时右手持续推注射器芯，一旦针尖刺透肋横突韧带进入椎旁间隙，右手即刻感觉阻力消失,同时针体标志物触及皮肤。回吸无血、无气、无脑脊液，即可注射局麻药6~8ml.观察试验剂量方法同椎间孔阻滞.应说明的是，胸段所穿刺的椎旁间隙定位棘突，是一椎体的棘突。 2．胸椎旁坐位穿刺法 (1)体位:最好将胸部及双上肢伏在固定支撑物上,以防穿刺期间病人移动。 (2）体表定位：先在胸部触及到上一个棘突，与该棘突对应的是下一个脊椎横突. (3)常规皮肤消毒。 （4)可以根据单次或连续阻滞的需要，而选择腰麻穿刺针还是Tuohy硬膜外针进行穿刺。 （5)确定穿刺部位棘突，在其外侧3cm做局麻皮丘,用8～10cm长、7号针垂直刺入直至触及骨性物即椎板，应标记好进针深度,通常深度为3~4cm。将标记固定在距皮肤1.5cm处，将穿刺针退至皮下，向头侧方向再次刺入，这一过程可反复操作直至针尖清楚确认在横突间韧带内.拔出针芯，连接有生理盐水注射器,连同注射器一起进针,直至针体标记触及皮肤,并感到刺入椎旁间隙后阻力消失感，这表明针尖已刺入椎旁间隙内。 (6）应反复进行回吸试验确认无脑脊液、无气体和无血，即可注射局麻药. (7)药物的浓度、剂量及注射方法同胸椎椎间孔神经阻滞. (8)注药后观察方法同前。 【注意事项】 (1)为了保证本技术的准确性和安全性，必须在影像显示器引导下进行操作。 （2）误入胸腔合并气胸，虽不常见但可能发生.药物误入蛛网膜下隙或硬膜外隙可引起广泛阻滞和因此而导致的呼吸、循环抑制.应用影像显示器、神经定位刺 激器引导或用压力法测定胸椎旁间隙，可以避免穿刺并发症,提高穿刺成功率. （3)如果操作正确，位置准确，无论是留置导管或注射药物,均未见明显血流动力学的不良反应及并发症。 （4）应严格无菌操作，预防感染。 下期继续更新上肢神经阻滞 您的 |
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