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【病例简单介绍】 接诊的一个腹痛病人，以腹痛腹胀一月，高热黑便一周就诊。 发热最高39度，没有黄疸，食欲不振，体重减轻，浑身乏力，心率95-100bpm，血压基本正常，血糖异常升高达13，但既往没有检查过糖尿病等系统疾病。 腹部平扫的CT提示低密度肝巨大占位，位于右叶，HU值26-28。已经顶上膈肌。    没有腹腔积液，没有肠梗阻等异常。 血常规白细胞两万五，中性比例90%以上，CRP超过200。血色素95g。 目前主要有三个考虑， 第一，肝脓肿。依据：发热，病史，体检右侧季肋区胀痛，影像学证据，血常规提示感染明显，黑便提示上消化道出血，可能来自胆道，受脓肿影响。糖尿病基础是肝脓肿的危险因素，是非糖尿病病人的3倍以上。 第二，肝原发性恶性肿瘤。依据：乏力贫血，体重减轻，体检同上，影像学证据，黑便提示上消化道出血，可能肝癌侵袭胆道并发症，右侧肝癌倾向侵犯膈肌。 第三，肝转移性恶性肿瘤，消化道来源。依据，乏力贫血，体重减轻，体检同上，黑便。但肝转移肿瘤往往来自结直肠癌，而非上消化道肿瘤导致的黑便。影像学也未见明显的结直肠肿块。但是既往有结直肠息肉病史，影像学可见乙状结肠部分增粗。但是不能解释黑便。 对于未明确性质的肝脏巨大病灶，虽然肝脓肿是可能的主要诊断，但贸然行病灶穿刺，可能会诱发病灶破裂出血，并形成播散风险，尤其当病灶诊断不能排除肝肿瘤时。 因此，这篇文章主要讨论CT平扫发现的肝巨大低密度占位的鉴别诊断进行思路分析。 【细菌性肝脓肿】 细菌可导致肝脓肿的途径包括：胆道（胆管结石、寄生虫），肝动脉（全身性化脓炎症并发菌血症），门静脉（坏疽性阑尾炎、菌痢）等主要途径。但是往往是继发于其他感染性疾病，而非首发疾病。 细菌性肝脓肿主要的细菌为大肠杆菌、金葡菌、厌氧链球菌以及类杆菌属。但是近几十年来，肺炎克雷伯菌（革兰阴性兼性厌氧菌）已逐步取代大肠埃希菌，成为亚洲地区主要的细菌性肝脓肿的常客。尤其常见于糖尿病+无肝胆基础疾病史的患者。 细菌性肝脓肿的病种往往单个时，巨大，而多个时，则多较中等偏小，可形成融合。 临床表现以起病急骤（注意这一点），主要症状为寒战高热（39-40度），肝区疼痛钝痛持续性，可延续到右侧腰背部。恶心呕吐或食欲不振或浑身乏力（类似贫血）。右侧肝脓肿可发展穿破右胸膈肌，左侧肝脓肿则容易进入腹腔，从而引起腹膜炎。少数情况，肝脓肿因影响胆管，穿破血管壁，引起大量出血，从胆道引流入消化道，在临床上表现为上消化道出血。 体格检查：肝区叩击痛。有时可因脓肿表浅，触及到右上腹肌紧张和明显的触痛。右侧季肋区饱满，或者局部见隆起。虽然肝脓肿损害肝功能，但并非一定出现黄疸，只有在胆道受到脓肿影响梗阻时，才会出现黄疸。 检验结果，白细胞和中性粒细胞可显著升高，血液细菌培养可阳性。 诊断=病史+临床表现+影像学证据。 抗生素使用上，经典如青霉素+氨基糖苷类或头孢+甲硝唑抗生素的对此类常见菌的经验治疗。多发性肝脓肿一般不适合手术。单发较大脓肿可考虑穿刺或切开引流冲洗，一并治疗穿破的部位。 【肝原发恶性肿瘤】 肝原发恶性肿瘤极其侵犯门静脉分支，形成肝内播散，甚至序次形成门静脉高压表现。肝外转移首见肺，或临近侵犯。 临床表现：多数都是以右侧肝区的持续性钝痛、刺痛或胀痛为首发症状。如果既往还存在右侧肾结石，或胆囊结石，往往容易临床表现混淆而忽视，需要谨慎进行检查。肿瘤可快速生长，膨胀肝胞膜。右侧肝顶部的癌灶在累及膈肌时，可出现疼痛牵涉右侧肩背部。当肿瘤进一步发生坏死，或者出现急腹症时，为肿瘤破裂可能。 早期以乏力消瘦或食欲减退，特异性表现不明显。后期可出现贫血、腹水、下肢浮肿、黄疸及恶病质。肝脏 体格检查，肝右叶巨大肿块抬高膈肌，可发现肝浊音界的升高。右侧季肋区隆起，肝区肿块可扪及。 随着病情发展，患者可能因为原发性肝癌的并发症就诊，比如上消化道出血、肝性昏迷、肝癌破裂出血的急腹症。 诊断=病史+症状+体征+影像学。 具有典型肝癌影像学特征的巨大肝占位，只要符合肝癌临床诊断标准，并不需要在术前行诊断性肝病灶穿刺活检，即可行外科手术。  这里备注一下，至少有1种影像学检查有肝癌的典型表现指的是：MRI（首选）、动态增强CT（首选）、CEUS超声造影、EOB-MRI肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠增强磁共振。 早期教材曾经提过，腹部X片可见肝阴影增大，右侧肝癌常常可见右侧膈肌升高或局限性凸起。  非常类似本例患者的影像。 有人会提问，那么这种CT平扫提示的低密度灶是否可能是其他系统来源的转移性肝恶性肿瘤？ 继发性肝癌约60%来自消化道原发肿瘤，尤其以结直肠常见。AFP阴性常见。 但是，对转移肝肿瘤的癌灶大小并没有明确的定义，并非转移灶就一定较小，较多。也可以存在巨大转移灶的情况。 而本案例中存在消化道出血的情况，需要鉴别的是上消化道黑便、右半结肠的乏力体重减轻和左半结肠的消化道排便习惯的改变。 【肝癌破裂急腹症】 因为肝癌破裂的急腹症死亡率极高，这里把肝癌破裂的腹痛单独提出来讨论一下。 对于有肝癌的病人出现突发腹痛伴有明显急腹症的，高度怀疑肝癌破裂出血。 对明确是肝癌破裂的诊断明确后，在急诊治疗的重心是控制出血，纠正休克，稳定循环。 对能手术的患者，尽快手术以期完成肿瘤根治效果，对肿瘤晚期无法根治，以保证病情稳定为首。对无肝硬化等基础疾病支持的情况，诊断可能并不明确，最终证据可能来源于急诊手术剖腹探查。 2022年卫健委发布更新版《原发性肝癌诊疗规范》。  《原发性肝癌诊疗规范》认为，肝癌自发破裂属于肝癌潜在并发症中致命性高的一类。单纯保守治疗肝癌破裂病死率极高。因此，在初步以血流动力学等方面的抢救起效后，需要快速评估患者的系统功能以分析可否手术切除肿瘤，从而依照个体情况具体制定下一步治疗方案。 根据具体研究数据，肝癌破裂出血的保守治疗院内死亡率可达85-100%。生存时间最低可能仅仅2周内。因此，保守治疗的预后差是需要有清晰认识的。 【相关腹部CT的讨论】 在这里提一下该病例的低密度肝占位的CT HU值，26-28。 正常的肝脏HU值往往在50-70，密度质地较高，类似血块。 肝脏中很容易肉眼辨别低密度灶，但是如何仅仅通过CT平扫分析低密度灶的额外信息呢？ 下表是常见组织的CT值，可供参考
HU26-28的类似组织密度主要为血液，胆囊（主要是胆汁）、渗出液。 因此，通过挖掘HU值，对该病例的低密度肝占位有一定的指导意义。 接下来，把细菌性肝脓肿以及肝癌的CT表现结合起来分析。  既往研究认为，细菌性肝脓肿的CT约一半表现并不典型。 CT肝脓肿平扫呈现圆形或类圆形囊样低密度，中心HU值高于水（HU=0）但低于肝（HU=50），内部密度均匀，HU值波动在8-27，平均HU值18左右。 部分脓肿CT图像有低密度环形带，即环靶，表明脓腔壁有水肿，内环密度高于外环（水肿）而低于肝组织。部分肝脓肿可见气体。 但是不典型的肝脓肿CT显示，HU值在18-41之间。病灶密度不均匀，边界也不清楚。因此，单纯看CT平扫，较难与肝癌进行鉴别。 因此，根据HU值判断，本例患者的低密度CT不太像肝脓肿这一判断，暂未有足够的证据。尤其是当遇到以下文章所讨论的病例时。
接下来结合前面内容分析一篇文章。  这篇文章讨论的是一个因“腹痛腹胀1月，发热半月”就诊的患者。 间断接受过抗感染治疗，间断控制发热。急诊复查的血常规白细胞竟然高达三万。中性比例91%，血红蛋白82g。肝功能ALT34，AST51，白蛋白22g，CRP156，血气Ph7.49，乳酸1.1。胸部CT提示双肺渗出性病变，腹部CT平扫提示肝内低密度灶，多发。考虑肝癌。体温38度。体重减轻明显。糖尿病病史。 病人B超和MRI均提示需要鉴别肝癌与肝脓肿。于是，住院后行超声引导穿刺，取样见黄色浑浊脓液，培养为肺炎克雷伯菌。病理提示符合脓肿形成。最终诊断为肝脓肿，予以美罗培南（1g q6h）+阿米卡星（0.6g qd）抗感染，辅助以护肝护胃白蛋白营养、纠正血糖等治疗。后控制病情。 该病例中，肝脓肿形成是具有前期基础的，即存在系统性感染。在入院前的CT检查结果很难区分肝癌和肝脓肿。即使病灶为单发，也不能明确剥离鉴别的诊断。 此外，入院的血常规异常高的白细胞提示着重症感染，菌血症甚至脓毒血症的可能性。体温的升高38也符合，但是未达到39-40的异常高热。 但是，贫血和体重减轻，也可能支持肝癌。糖尿病的基础存在，支持肝脓肿的诱发与感染。体检在鉴别肝脓肿和肝癌并无差异性优势。 主诉上，从病程可以发现一些端倪。腹痛腹胀1月，发热半月，比较契合急性炎症的发病病程。肝功能并没有受到影响。 所以，对肝癌和肝脓肿的鉴别存在困难。需要采用穿刺的方式明确。 前面内容已经提到，如果为肝癌的穿刺，是存在癌肿破裂出血的危险并发症，因此，患者是住院期间为明确诊断采取的必要步骤。 此外，除了对肝癌和肝脓肿的鉴别，还需要考虑肝癌并发肝脓肿的情况。 目前已有研究对肝癌术后形成的肝脓肿常见，但是肝癌初期并发肝脓肿的少见。  【总结】 肝低密度占位的诊断分析因变量较多，需要严密分析思路。当检查手段局限时，更需要紧跟细节。 |
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