 编译/吴盟   20世纪50年代，肛瘘的病因被确定为肛门腺感染（隐腺感染理论）。此后，这种疾病的治疗始于20世纪60年代，采用了切开括约肌和瘘管的方法。然而，研究发现，过度侵犯括约肌可能导致术后大便失禁。因此，为了降低这种风险，1961年对浅部肛瘘和1965年对深部肛瘘（坐骨直肠瘘）进行了括约肌保留手术。多年来，为了提高患者的生活质量，人们开发了更有效的坐骨直肠瘘保留括约肌手术。在这篇综述文章中，我们的目的是首先介绍坐骨直肠瘘的基本外科技术。我们将讨论肛门解剖和坐骨直肠瘘的发病机制，并提供一些诊断方法。自1965年以来对坐骨直肠瘘进行的具有代表性括约肌切除手术，也将按时间顺序进行分类和概述。讨论将着眼于坐骨直肠瘘的以下技术，并概述每种手术的优点和缺点，以便它们可以作为未来坐骨直肠瘘手术的参考：开放手术（瘘管切开术和瘘管切除术）、Hanley手术（首次保留部分括约肌手术）、肌肉填充手术、Moriya法和Ui法（改良部分保留括约肌手术）、Takano法和保留侧括约肌手术（完整保留括约肌手术）、挂线疗法（开放手术和保留括约肌手术的联合）以及国外的保留括约肌手术。 关键词 肛瘘；保留括约肌手术；开放式手术；挂线疗法；肛门测压； 肛门直肠结肠杂志 2022；6(2): 100-112 1、介绍 人们发现肛瘘通常是由肛门腺体感染引起的[1]。随着切开或切除病变的开放式手术的引入，这种疾病的治愈率增加了[2]。然而，在我们现在的社会中，男性和女性的平均预期寿命都远远超过80岁。因此，即使患者在40多岁或50多岁时接受了切开手术，并且当时没有大便失禁，他们仍有可能在未来遭遇大便失禁[3]。治疗肛瘘当然是必要的，但保留肛门功能也极其重要。必须小心，尤其是在选择治疗深部肛瘘的最佳手术方式时。当进行切开手术时，内括约肌、皮下括约肌、浅层括约肌、深部外括约肌，以及在某些情况下，提肛肌可能会被切断，进而导致术后大便失禁[4]。因此，在这篇综述文章中，我们将重点介绍坐骨直肠瘘（III型瘘）的保留括约肌手术，这是一种发生率高（8%-23%）的深部肛瘘[5,6]。  图1. 肛门后部的解剖学。肛门后部的解剖。外括约肌浅部左右两侧的梭形筋膜，它相当宽，环绕肛门，通过外括约肌浅部左右两侧的融合作为韧带附着在尾骨上。 外括约肌浅部被认为在肛门括约肌功能中起主要作用；因此，在进行肛瘘手术时，应尽量减少对外括约肌浅部的侵犯。（改编自Tsuji Y，Takano S，Nakamura Y等。保留肛门外括约肌浅部外侧切开手术治疗坐骨直肠瘘的疗效。外科学。2018；80（13）：1335-42。经南科道有限公司许可）。  图2. 肛门后部的解剖学。（改编自Iwadare J.《肛肠医师肛肠疾病实践》，第1版，大阪（日本）：长井町株式会社；2000.肛管的解剖学和生理学；p、 17-30。日本人经长井町株式会社和黑川株式会社许可。 2、肛门后部解剖 图1是术后Fournier综合征肛门区域的图像。在这张照片中，可以看到外括约肌皮下部的一部分、后位浅部、内括约肌的一部分和尾骨。外括约肌浅部左右两侧的纺锤形肌束，相当宽、厚、结实，环绕肛门，通过外括约肌浅部左右两侧在后方的融合作为韧带附着在尾骨上。因此，外括约肌浅部被认为在肛门括约肌功能中起主要作用，在进行肛瘘手术时，应尽量减少外括约肌浅部的侵犯。此外，肛提肌和外括约肌深部不在视野范围内，并被其他肌肉组织覆盖。众所周知，这些肌肉在向前提升直肠并形成肛门直肠角方面起着重要作用。耻骨直肠肌和外括约肌深部起源于耻骨联合附近，在直肠周围和后方形成U形肌吊索，后侧附着于骶骨区（图2）[7]。一般来说，耻骨直肠肌被认为是一个较厚的肌束，但一些报道表明它是腱性的[8]。 3. 坐骨直肠瘘的发病机制 1991年，利用肛门超声对57例坐骨直肠病变（36例脓肿和21例瘘管）进行了分析，并报告了坐骨直肠脓肿和瘘管的进展[9]。一般来说，坐骨直肠瘘的发展模式在脓肿形成时是明确的，但当病变发展为瘘时，病变被再吸收并缩小，这使得详细分析变得困难。因此，分析主要针对坐骨直肠脓肿病例。 对影像的分析显示，大多数坐骨直肠脓肿的病例始于肛门后方内括约肌和外括约肌深部之间的脓肿（中间脓肿），然后脓肿穿透外括约肌深部，并发展成左右两侧被外括约肌包围，上方被肛提肌包围的病变空间（图3、4）。在没有肛门直肠疾病的患者中，外括约肌浅部的左侧和右侧融合，但在坐骨直肠脓肿的情况下，外括约肌浅部的左侧和右侧之间的空间打开。因此，当细菌感染发生在肛门后部的肛门隐窝时，是在内括约肌和外括约肌深部之间形成的肌间脓肿（中间脓肿），外括约肌深部起着屏障的作用。在某些情况下，向后延伸的压力很高，脓肿穿透外括约肌深部并延伸到Courtney间隙，进一步进入左右坐骨直肠窝，导致坐骨直肠脓肿（图4）。脓肿随后逐渐再吸收，形成单侧或马蹄形坐骨直肠瘘。上述中间脓肿也向后收缩，形成坐骨直肠瘘[9]。  图3. 内括约肌和外括约肌深部之间脓肿/瘘。在坐骨直肠脓肿和坐骨直肠瘘的发展过程中，始终存在箭头状病变（中间病变）。  图4。坐骨直肠脓肿/瘘的发病机制。（1） 当后位肛隐窝发生细菌感染时，在内括约肌和外括约肌深部之间形成肌间脓肿（中间脓肿），外括约肌深部起到屏障的作用。（引用Tsuji Y，Fujiyoshi T，Takagi K等。从肛门超声检查的角度研究坐骨直肠脓肿和瘘的发病机制。J Jpn Soc Coloproctol.1991；44（2）：146-52。经日本结肠直肠学会批准）。（2） 随着疾病变得更加活跃，它可能会进一步延伸 Courtney间隙，甚至延伸到坐骨直肠窝。结果形成坐骨直肠脓肿和坐骨直肠瘘。 Kurihara等人（2006年）报告了320例后位深部复杂瘘管、30例术前磁共振成像（MRI）和2例尸体解剖的手术结果。根据他们的发现，确定后位复杂性瘘管的原发内口（PO）起源于6点位肛管内的细菌感染，并发展到后深间隙，该区域上方由内括约肌包围，下方由外括约肌包围，侧面是外括约肌浅部的前表面。此外，由于脓肿压力升高，病变可能延伸至坐骨直肠窝，导致肛瘘[8]。 Tsuji等人（1991年）也有类似的发现[9]，但由于观察到的病例不同，似乎存在差异，如本节开头所述。除非脓肿处于急性期，否则很难对疾病进展进行详细分析。 Kagawa等人（2008年）研究了65例坐骨直肠瘘和10例提上肌瘘的术前MRI图像，发现所有原发性脓肿都位于后位外括约肌或内括约肌间隙，通常位于外括约肌深部水平。在他们的报告中，他们详细讨论了原发病灶的瘘管形成过程[10]。  图5. 肛门超声诊断原发性内口。10点位的低位括约肌间瘘（IILS）和原发内口（PO）（改编自Tsuji Y、Nakamura Y、Ogata S等。坐骨直肠和提上肌瘘的推荐治疗方法。J Jpn Soc Coloproctol.2013；66（10）：1044-58。经日本结肠直肠学会许可）。 3、诊断方法 坐骨直肠瘘的诊断是通过指诊检查、肛门超声和MRI来完成的[10-13]。 （1） 指诊 肛瘘诊断中最重要的检查是指诊。这对于术前诊断和术中评估病变范围很重要；它对确定切除范围也至关重要，因此掌握指诊检查对专科医生来说至关重要[11]。坐骨直肠瘘管和提上肌瘘管可触及耻骨直肠至坐骨直肠窝的广泛硬化，这是由炎症从病变向周围区域扩展引起的[6]。  图6. 3D-MRI图像处理。创建3D MRI的图像处理（改编自Tsuji Y，Yamada K，Takano M.《利用三维磁共振成像治疗坐骨直肠瘘的括约肌保留手术》。外科学，2021；83（5）：541-9。经南科道有限公司许可）。  图7. 肛提肌和坐骨直肠瘘的MRI图像。MRI扫描显示，在逆c形肛提肌下方的坐骨直肠窝中有一处瘘（红色箭头：肛提肌；黄色箭头：坐骨直肠瘘）。（改编自Tsuji Y，Yamada K，Takano M.《利用三维磁共振成像治疗坐骨直肠瘘的保留括约肌程序》。外科学，2021；83（5）：541-9。经南科道有限公司许可）。 （2） 肛门超声 将超声探头经肛门插入，并对肛门区域进行检查。这有助于确定肛瘘的存在与否、瘘的类型和走形、PO（内口）的位置、瘘与括约肌的关系，以及坐骨直肠病变的鉴别诊断（图5）[12]。坐骨直肠瘘有多种类型，例如仅存在于Courtney’s 间隙的瘘，从坐骨直肠窝的后部穿过外侧括约肌，在一侧或两侧呈马蹄形瘘[9]。据报道，肛门超声检查坐骨直肠瘘的准确率约为89.5%[13]。径向肛门超声对坐骨直肠瘘的检出率高且准确，但对提上肌瘘的检出率低，因为直肠被耻骨直肠肌牵拉向前弯曲，难以看到肛门后部，探头无法垂直附着在病变部位。MRI更适合检测提上肌瘘[5]。 （3） MRI 坐骨直肠瘘内的脓肿区域在脂肪抑制T2加权图像上用高信号检测，脂肪和肌肉组织用低信号成像。信号的差异用于创建MRI图像。此外，切片厚度为5mm的脂肪抑制T2加权图像，在图像处理工作站进行插值和重建，以创建薄层厚度约为0.5 mm的图像，然后在横切面、矢状切面和冠状切面的所有三个方向进行插值和重建，以创建三维图像（图6）[11]。可以对身体的任何部位进行多次融合，并使用MRI成像从任何方向观察解剖结构，这对于进行详细检查和诊断非常有用。通过对垂直或平行于肛管的横切面和冠状切面进行成像，可以获得肛管的同心横切面图像，观察PO（内口）和内、外括约肌之间的间隙，并检查是否存在括约肌间肛瘘。对于深部肛瘘，平行于肛管的冠状断面的冠状位T2加权图像清楚地显示了“V”形的肛提肌，因此可以通过观察同一区域来检查坐骨直肠瘘和肛提上瘘（图7）[11]。Yamana等人（2002年）报道54例（78%）深部肛瘘患者中有42例的MRI表现与手术结果一致[14]。 5、坐骨直肠瘘保留括约肌手术史 （1） 坐骨直肠瘘开放手术的进展 20世纪50年代的研究表明，肛瘘通常由肛门腺体感染引起[1]。这导致了切开手术的发展，在这种手术中，瘘管从PO（内口）处切开，提高了治愈率[2]。直到20世纪60年代早期，坐骨直肠瘘的治疗方法与括约肌间瘘的治疗方法相似。根据Sumikoshi（1973）的说法，如果有继发外口（SO），则通过继发外口（SO）插入一个带槽的探针，并切开[2]。如果存在肉芽组织，则使用锋利的刮匙刮去。一旦确定了瘘管的轨迹，就用同样的方法插入探针或弯钳来切开瘘管深部。如果瘘管穿过后中线至另一侧，则扩大切口。然后检查中线附近的一部分瘘管壁，以找到通向肛管的瘘管，并将一个带槽的探针插入其中，将其打开至PO（内口），然后将整个瘘管打开（图8）。然而，据报道，如果在原发管道将整个瘘管打开，可能会发生直肠畸形[2]。这是因为瘘管延伸至括约肌间隙，且瘘管越深、越复杂，切开手术越有可能导致肛门直肠变形和括约肌功能障碍，术后发生失禁的可能性也越大[4]。开放式手术后最严重的不良反应是失禁。Matsuda等人（1996年）进行了术后问卷调查，以了解手术对低位括约肌间瘘（包括前外侧瘘）的不良影响，发现30%的病例出现排气失禁，13%的病例出现粘液、轻微漏粪和肛门疼痛[15]。Hyman等人（2009年）报告，在13%的病例中观察到严重失禁，但治愈率高于保留括约肌手术[16]。因此，Yago（2013）建议，如果术前存在漏粪风险，应进行肛门直肠功能的术前评估，并应考虑通过肛门测压和超声对肛门直肠功能进行详细的交流和评估[17]。  图8。坐骨直肠瘘的开放手术 从原发内口到继发外口，整个区域全部敞开。 图9. Parks手术 通过切开肛门和内括约肌，切除原发内口和原发病变，并从继发外口切除外侧瘘管。 图10. 改良Hanley手术 从原发内口到 Courtney’s 间隙进行开放式手术。继发外口切开并刮除。 （2） 坐骨直肠瘘保留部分括约肌手术介绍 Parks于1961年发明了第一种肛瘘保留部分括约肌技术。他对浅表性肛瘘进行了保留括约肌的手术，而不是切开手术[18]。在这个过程中，通过切开肛门和内括约肌，切除PO（内口）和原发病变，并从继发外口（SO）中切除外侧瘘管（图9）。这不是一个完整的保留括约肌的手术，因为内括约肌被切除了，但它确实减少了肛门畸形的发生率。该技术由Sumikoshi（1973）引入日本，并由Takano（1976）和Iwadare（1983）进一步发展[2,19,20]。同样的概念后来也应用于坐骨直肠瘘，1965年， Hanley 报告了坐骨直肠瘘保留括约肌的技术（图10）[21]。这是第一次考虑保留括约肌理念的手术，是基于坐骨直肠瘘的发病机制进行的。大多数坐骨直肠瘘管在后位肛隐窝有一个内口（PO），在Courtney’s 间隙有一个脓肿扩展到坐骨直肠窝。换句话说，正如Parks之前所描述的，原发性脓肿位于Courtney’s 间隙，因此有必要把从内口（PO）到Courtney’s 间隙切开，以治疗原发性脓肿。Hanley手术在临床上应用了这一概念，是坐骨直肠肛瘘外科治疗的重大突破[4]。在这个过程中，从后中线的内口（PO）经原发病灶切开附在尾骨上的肌肉，然后完全打开内括约肌和外括约肌（包括深部）。通过切除和刮除继发外口（SO）周围的瘘管，引流从后到外侧的瘘管。这项技术提高了深部肛瘘的治愈率，至今仍在使用[6,8]。其复发率与皮下和低位括约肌间瘘的切开手术一样低[22]。然而，术前肛门直肠压力下降的老年患者、经产妇和肛门直肠疾病手术史的患者可能会发生术后大便失禁[17,23]。 图11. Golighe手术 对于马蹄形坐骨直肠瘘，全部切开暴露双侧瘘管，刮除后侧交通瘘管，切除从肛隐窝到内括约肌并通向PO（内口）的瘘管。 图12. 肌肉填充手术 切除粘膜后，在内、外括约肌外侧做弧形切口；然后，在耻骨直肠肌下方切开，对括约肌进行微小创伤，并切除原发性病变。切除原发病灶后，从后外侧用茎状肌瓣填充缺损。 图13。Ui方法。从肛门切开原发病变。对于坐骨直肠窝内的瘘道，在肛门后部两侧进行三角形皮肤切开，然后将其切除并刮除，形成开放性伤口。 Goligher（1970）开发了一种结合Parks手术和Hanley手术优点的技术。这个技术是专门为马蹄形坐骨直肠瘘设计的。通过全切口暴露双侧瘘管，刮除后位交通瘘道，从肛隐窝到内括约肌切除通向内口（PO）的瘘管。仅对从外侧瘘管到后中线的瘘管进行刮除（图11）[24]。然而，这种技术可能会导致术后相当长一段时间的残留硬结[2]。 （3）保留部分括约肌手术的进展 本节将介绍改良Hanley、Parks和Goligher技术。 首先，在20世纪70年代，Sumikoshi等人报道了改良Hanley手术，该技术将切除的PO（内口）切除的原发病灶中填充周围肌肉[2]。这种技术在20世纪80年代得到进一步发展，Iwadare和Kono将其更名为肌肉填充术[25,26]。这个手术是专门设计的，通过切除粘膜来治疗坐骨直肠瘘的后位部分，并在内外括约肌的外侧做弧形切口。然后，在耻骨直肠肌下方进行切开，对括约肌进行微小的损伤，并切除原发性病变。切除原发病灶后，从后外侧用茎状肌瓣填充缺损（图12）[25]。这项技术是在内括约肌和外括约肌之间进行的；因此，括约肌侵犯最小化，直到达到原发病变。这种手术至今仍在进行，是一种复发率低、肛门功能障碍低的手术[27]。坐骨直肠瘘的复发率约为1.5%-4. 8%，与术前评分相比，术后3个月的肛门静息压显著降低，但最终可恢复到正常范围[6,28,29]。然而，考虑到整个瘘管不可见，切除范围有限，并且在治疗坐骨直肠窝病变或进行肌肉填充时，部分括约肌被切开，因此，需要对接受该手术的患者的长期预后和肛门功能进行进一步研究。 图14。Takano法治疗深部肛瘘。 a：通过触诊检查病变的扩展（单侧或双侧）。b：切开肛门后侧的外括约肌浅部，用牵开器直接牵开，露出Courtney’s间隙。c：刮除瘘管壁，用尖锐的刮匙排脓。如果瘘道在单侧或双侧向后延伸，可用柯氏钳抓住瘘道，并用手术刀解剖至瘘道中线或Courtney’s间隙。d：切除并关闭内口（PO）。e:PO的缝合和闭合（翻印自Takano M，Tsuji Y.《通过对手术过程的解释和视频学习在肛门直肠疾病中的实践》。1.东京（日本）：中山昭天株式会社；2007.第3章，肛周脓肿/瘘管；第107-29页。日本人中山昭天株式会社许可）。 其次，Moriya等人（1980年）发表了一份关于Parks括约肌间瘘手术发展的报告[30]。这项手术包括切除整个瘘管，据报道，80%的坐骨直肠瘘管病例都使用了这项手术。然而，坐骨直肠瘘存在许多复杂的病例，因此提出了许多问题，例如80%的病例是否有可能在不过度侵犯肛门括约肌的情况下切除整个瘘管，切除后是否应打开PO（内口），以及同一区域是否会随时间而闭合。顺便说一句，Moriya对低位括约肌间瘘的随访结果显示复发率为16%[20]。Matsuda等人（1996年）分析了坐骨直肠瘘的Moriya方法。在这个过程中，通过引流坐骨直肠脓肿形成瘘道，几个月后从SO（外口）切除瘘道，然后从PO（内口）向Courtney’s间隙切除整个瘘道。之后，将引流管插入左侧和右侧的PO（外口）切除的部位并固定，PO（外口）切除部位早期开放，但最终将闭合。然后，用肌肉填充瘘管病变处，以提高治愈率。据报道复发率为8.6%[15]. 第三种方法是改进Parks和Goligher技术；这是1982年由Ui发表的。该手术是专门设计的，与Parks手术类似，将原发性病变与内括约肌从肛管处一起切开。对于坐骨直肠窝内的瘘道，在肛门后部两侧进行三角形皮肤切开，然后将其切除并搔刮，形成开放性伤口（图13）。14例患者中有1例复发（7.1%），问卷调查结果显示，10例患者中有4例（40%）出现控便功能下降[31]。这种手术和Parks手术的缺点是切开了经括约肌瘘和内括约肌的全部。此外，肛门张力降低的患者也可能出现术后肛门失禁[17]。 图15-1. 保留括约肌的外侧入路手术（步骤1） 在7点位外括约肌浅部的外侧切开皮肤。 图15-2. 保留括约肌的外侧入路手术（步骤2） 皮肤切开后，在外括约肌浅部的外侧解剖右侧坐骨直肠窝，切除右侧瘘管。 图15-3. 保留括约肌的外侧入路手术（步骤3） 在对侧5点位做一个类似的切口，在外括约肌浅部的外侧解剖坐骨直肠窝。右侧病变切除后，在外括约肌浅部的外侧切开，切除瘘口左侧病变。 图15-4. 保留括约肌的外侧入路手术（步骤4） 在外括约肌和直肠之间的后方放置血管带，并在后方进行牵引，以切除外括约肌浅部下方的瘘管。 图15-5。保留括约肌的外侧入路手术（步骤5） 原发内口（PO）被切除并缝合关闭。在切除左、右侧和后位瘘管后，在后位的括约肌间进行切开，以分离从PO到原发灶之间的瘘管，并用茎状肌瓣缝合。（图15-1~5.改编自Tsuji Y，Nakamura Y，Ogata S等.坐骨直肠瘘和提上肌瘘的推荐治疗方法.J Jpn Soc Coloproctol.2013；66（10）：1044-58。日本结肠直肠学会许可） （4） 完整保留括约肌手术的介绍和发展 Takano等人（1985年）发表了Takano方法，进一步发展了Ui方法[32]。在这种手术中，不是切除PO处内括约肌的全部，而是只切除瘘管穿透内括约肌的部分，并缝合闭合，以减少内括约肌的侵犯。剩余的瘘管在括约肌外切开（切除）并搔刮（图14）[33]。与Ui法相比，Takano法对括约肌的侵入性较小，术后引起括约肌功能不全的可能性较小，复发率为10.5%[32]。Tsuji等人（2009年）分析了Takano方法，发现复发率为9.2%。87例患者中有7例（8.0%）出现肛门失禁。有2例因腹泻或软便导致排气失禁和5例大便失禁，但均在术后6个月内停止[34]。 图16. 坐骨直肠瘘累计无复发率 （改编自Tsuji Y，Takano S，Nakamura Y等。保留肛门外括约肌浅部外侧切开手术治疗骨直肠瘘的疗效。外科学。2018；80（13）：1335-42。经南科道有限公司许可）。 图18. 括约肌间瘘管结扎（LIFT）法 肛门内括约肌和外括约肌之间的瘘管被结扎并分离（黄色箭头）；然后，切除从继发外口到肛门外括约肌外侧的瘘管（红色箭头）。 图17. 术前及术后测压结果 MRP：术前与术后3、6、12个月有显著性差异（p<0.05）。MSP：术前与术后3、6、12个月无显著性差异。（改编自Tsuji Y，Takano S，Nakamura Y等。肛门外括约肌浅部外侧切开保留括约肌手术治疗坐骨直肠瘘的疗效。外科学。2018；80（13）：1335-42。经南科道有限公司许可）。 图19. 直肠内推进皮瓣技术。a：确定瘘道，并在内口周围进行切开。b:提起皮瓣，刮除瘘管。c:将皮瓣的末端切断。d：将皮瓣拉下并缝合到位，外口保持开放以便引流。 Tsuji等人（2013年）通过在肛门外括约肌的浅部外侧进行切开（外侧入路手术），对Takano方法进行了改进[35]。从外括约肌浅部外侧切开；这种方法现在被称为保留括约肌手术。该手术是根据1991年Tsuji所描述的坐骨直肠瘘的肛门超声观察设计的[9]。该手术特别设计用于从外括约肌浅部外侧入路。坐骨直肠窝内的瘘管占据了瘘管腔的大部分，通过切口从肛门外侧向内侧切除。切除坐骨直肠后位瘘管，同时用血管带牵引病变；然后，对PO（内口）进行处理（图15）[35]。术后24个月无复发率为98%（图16），术前和术后24个月肛门测压测量的最大静息压（MRP）之间没有显著差异（图17）[36]。 （5） 挂线疗法 据报道，日本坐骨直肠肛瘘保留括约肌手术的复发率为1.5%-9.2%[15,29,34]。自20世纪80年代以来，由于这种保留括约肌的手术效果不佳，挂线疗法被列为深部肛瘘的根治性治疗[37,38]。根据Kurokawa等人（2002年）的观点，挂线法的基本思想是不要一次性打开瘘管，而是花时间用橡皮筋或医用金属丝打开瘘管。随着切割的逐渐进行，开放性伤口愈合，导致肌肉组织分离减少，功能损伤和复发减少。挂线疗法治疗深部坐骨直肠肛瘘的复发率为2.7%。轻度肛门排气失禁为2.0%。[39]。然而，从维持肛门功能的角度来看，挂线疗法最终涉及切断括约肌的所有层，如果应用于术前括约肌张力降低的病例，术后失禁的可能性将增加[17,40]。 （6） 国外保留括约肌手术 在这一节中，我们将讨论国外的括约肌保留技术。 （a）括约肌间瘘管结扎术（LIFT）（图18） Rojanasakul等人（2007年）报道了保留括约肌的LIFT技术。该手术是专门设计的，因此瘘管在括约肌间沟处切开，在靠近内括约肌处结扎，并在外侧切断。然后从括约肌间隙切除外侧瘘管，并通过SO（外口）插入尖锐刮匙以刮除瘘管的里面；剩下的肛门腺体随后被切除。据报道，这种手术可以保留肛门功能，因为它不会损伤括约肌，复发率低。他们对13例经括约肌瘘管病例和5例马蹄形瘘管病例进行了LIFT手术，并报告了6%的不愈合率，在26周的最大随访期后，没有出现大便失禁[41]。Wallin等人（2012年）对经括约肌瘘管进行了LIFT手术，并报告首次结扎后瘘管愈合的成功率为40%，再次LIFT手术为47%，复发率为57%，包括转变为括约肌间瘘后的追加瘘管切开术，但肛门功能得以维持[42]。Abcarian等人（2012年）也进行了经括约肌间瘘管手术，并报告在平均18周的随访期内治愈率为74%，无大便失禁[43]。此外，Sada等人（2013年）对低位括约肌间瘘进行了手术，并报告治愈率为93.8%，术前和术后最大静息压（MRP）或最大收缩压（MSP）无显著差异[44]。对于小而细的肛瘘，由于需要引流伤口较小，因此LIFT手术不是一个问题，但对于需要大量引流的病例（即坐骨直肠瘘），尚不清楚它是否会愈合[17]。 （b） 纤维蛋白胶 自20世纪80年代以来，欧洲和美国一直使用纤维蛋白胶来关闭PO（内口）[45]。Cirocchi（2009）发表了一篇文章，描述了纤维蛋白胶的使用[46]。作者指出，一旦确定了SO（外口）和瘘管，并用搔刮术清洁瘘管，纤维蛋白胶就可以从SO（外口）注入PO（内口）。这是一个简单的过程，但治愈率只有42%。复杂瘘管患者为5%，克罗恩病患者仅为30%[46]。 （c） 推进皮瓣修补术 Uribe（2007）和Soltani等人（2010）报道了复杂肛瘘的直肠内推移皮瓣修复技术[47,48]。它被描述为一种保留括约肌的技术，在使用肛管皮肤或直肠粘膜制成的直肠内皮瓣覆盖PO（内口）或瘘道之前，需识别内口并用缝线闭合PO（内口）（图19）。Soltani等人报告的治愈率为80.8%，接受直肠内皮瓣手术的经括约肌瘘和复杂瘘患者的大便失禁率为13.3%[48]。 虽然这些国外保留肛门括约肌的技术可以避免术后肛门功能障碍，但它们并不是肛瘘根治性治疗的理想方法。在未来，有必要进一步发展外科技术，并检验这些手术的远期效果。 6、结论 本文对日本和国外坐骨直肠瘘的主要保留括约肌手术进行了讨论和分析。结果发现，无论采用何种手术方法治疗肛瘘，括约肌都会受到一定程度的侵犯；侵犯越大，患者术后大便失禁的可能性越大。 这篇综述文章中的目的是明确阐述过去保留括约肌技术的优点和缺点，以便未来可以作为坐骨直肠瘘手术的参考。 利益冲突： 没有利益冲突。 作者贡献： YOriyuki Tsuji：概念；起草文本和图表；负责整体内容。高野尚太郎、山田和隆和高野正彦：参与了文章的起草。所有作者都审核并批准了最终文件。 声明： Shota Takano是《肛门、直肠和结肠杂志》的副主编之一，也是该杂志的编辑委员会成员。他根本没有参与编辑评估或许可这篇文章发表的决定。 参考文献： 1. Yoriyuki Tsuji , Shota Takano , Kazutaka Yamada , Masahiro Takano , 坐骨直肠瘘的各种保留括约肌手术程序的回顾性评论 ,肛门直肠和结肠杂志, 2022 年, 第 6 卷, 第 2 期, 第 100-112 页, 已发布J-STAGE 2022 年 4 月 27 日，在线 ISSN 2432-3853 ， https : //doi.org/10.23922/jarc.2021-075， https://www.jstage.jst./article/jarc/6/2/6_2021-075/_article/-char/en |
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