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锁骨下静脉穿刺术为临床医生必备基本技能之一，彩超下引导穿刺可很大程度上避免出现其他脏器损伤，提高穿刺成功率。 掌握正确的锁骨下静脉盲穿方法同样可提高穿刺成功率、减少并发症，同时不依赖超声引导可适当减轻患者经济负担。 1 物品准备 外科手套、手术帽、口罩、碘伏、清创包、利多卡因、注射器、肝素盐水、缝合线、中心静脉导管包。  2 体位 平卧位，肩下垫枕，头后仰转向对侧，这样颈部肌肉牵拉锁骨可使锁肋间隙增大便于穿刺。  3 准备 取好针线，穿刺针吸取少量肝素盐水，肝素盐水预冲导管等，做好准备工作。 选取锁骨中点下 2~3 cm 处为穿刺点，避免离锁骨过近以免进针角度不正确难以穿刺成功。 4 消毒铺巾  铺巾：  5 局麻 2% 利多卡因局部浸润麻醉。  6 穿刺点进针 左手指示穿刺方向，右手持穿刺针，负压状态下进针，针尖斜面面向内下方，指向胸骨上窝，与胸壁夹角小于 10°，根据病人实际情况进行调整。缓慢进针，进针约 4~7 cm 后刺入锁骨下静脉可见回血，停止进针。 7 顺入导丝 左手固定穿刺针，避免穿刺针来回移动以免针尖移位，右手顺入导丝，尾部留够长度以免撤出穿刺针时导丝滑入。  8 扩皮 撤出穿刺针：  沿导丝扩皮：  9 置入导管 将导管沿导丝顺入，深度约 13~15 cm，撤出导丝并迅速关闭导管，避免进入空气。 注射器回吸，检验导管是否通畅。  肝素盐水冲洗导管。 10 固定、包扎 缝合固定导管。 无菌敷贴包扎 U 形固定导管尾端，接入液体再次确认看导管通常无阻。 最后，可拍片或彩超检查确认导管位置。 1 解剖基础 锁骨下静脉为第 1 肋骨外缘由腋静脉延续而成，有颈外静脉和肩胛背静脉注入。在该三角内，锁骨下静脉位于锁骨下动脉第 3 段前下方，在前斜角肌内侧与颈内静脉回合成头臂静脉，二者汇合处形成向外上开放的角，为静脉角。 锁骨下静脉全长约 3～4 cm，宽约 1～2 cm，呈轻度向上的弓形结构，与锁骨内 1/3 段几乎呈平行走行。深度：锁骨下静脉与锁骨下缘形成交叉点处 2~2.5 cm。
图源：奈特人体解剖彩色图谱 2 适应症 ① 监测血流动力学变化（测量中心静脉压） ② 严重创伤，各类休克的液体复苏及急性循环功能衰竭等危重病人； ③ 各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部大手术术中术后监护； ④ 需长期输液或接受完全肠外营养的病人； ⑤ 需接受大量快速输血补液病人； ⑥ 外周静脉置管困难； ⑦ 临时起搏电极植入术、永久起搏器置入术等。 3 禁忌证 ① 穿刺部位的感染； ② 锁骨或近端肋骨骨折或可疑骨折； ③ 锁骨下静脉血栓形成。 相对禁忌症 ① 凝血功能障碍； ② 病态肥胖； ③ COPD、高度肺气肿、呼吸困难病人； ④ 小于 2 岁儿童； ⑤ 躁动病人。 4 锁骨下静脉与其他穿刺部位比较 优势： ① 锁骨下静脉较其他备选部位（颈内静脉与股静脉）留置时间较长； ② 导管相关感染率锁骨下静脉较其他备选部位（颈内静脉与股静脉）低； ③ 锁骨下静脉穿刺相对于股静脉穿刺，导管移位、血栓形成都要低； ④ 锁骨下静脉位置固定、不易塌陷。 劣势： ① 锁骨下静脉穿刺技术难度较大，穿刺过程中并发症（如血气胸等）发生率高且较严重，甚至可能危及到患者生命； ② 锁骨下静脉穿刺相关的机械性并发症（误伤动脉，少量出血，血肿，导管异位）较颈内静脉和股静脉风险性高； ③ 锁骨下静脉穿刺过程中误伤动脉出血时，不易压迫止血。 5 常见问题及处理措施 ① 穿刺进针回吸活塞柄回顶 多为误穿入锁骨下动脉，立即退针并局部压迫 15~20 分钟，只要不重复误穿，多数可压迫止血。 ② 穿刺针进针回吸可见气体 多数为穿刺点选择欠佳或穿刺角度不正确误穿入胸腔，需退针，拍胸片或胸部 CT 确认胸腔气体量，如量少可自行吸收恢复，如量多，需进一步行胸腔穿刺闭式引流术引出气体。 ③ 穿刺针回吸血液顺利，但进导丝不顺利 可能是针尖方向不对，转动针体调整穿刺针斜面方向再次顺入导丝。或穿刺针固定欠佳导致针尖移位，需重新穿刺。 ④ 误入颈内静脉 如拍片或彩超显示误入颈内静脉，如短期补液用，可暂时不做调整，如长期使用或作他用，据情况需重新调整。 ⑤ 穿刺点局部出血 术前注意检查凝血功能，术中避免反复穿刺，术后密切观察，早发现早处理，通常情况下可局部压迫止血，及时更换敷贴。 ⑥ 穿刺部位红肿疼痛 可能出现穿刺部位感染，术中及术后护理注意无菌原则。如怀疑感染，可取穿刺点渗液或撤除导管后行细菌培养，必要时血液培养，据药敏给予抗生素治疗。 也可能为血栓形成，需进一步查彩超明确，如出现血栓，需据情况给予抗凝治疗。 锁骨下静脉穿刺术并非适合每位患者，穿刺前一定要评估病情，了解穿刺装置，根据病人实际情况选择最佳入路，根据身体状况选择穿刺点，动作要轻柔，不仅要会操作，更要熟悉并发症的处理，在临床实践中多操作穿刺，自然会更加顺利。 最后，为大家附上完整操作视频。 策划 | 张洁 图片及视频 | 作者提供 投稿 | zhangjie4@dxy.cn 题图 | 作者提供 |
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