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识图思辩 回顾 病史：39y/F，因系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征(胰腺、脾梗死)，腹腔感染不除外于2022-2月入院。入院后予甲强龙40mg每日1次静脉滴注，同期予头孢他啶抗感染治疗。2021-3月激素逐步减量至琥珀酸氢考75mg每12小时1次静脉滴注治疗。2021-3-15排便后出现呼吸窘迫，少许痰中带血，监测SpO2 70%@RA →95%@储氧面罩10L/min，听诊双肺底细湿罗音；查HGB 84→72g/L，NT-proBNP 6700→2300pg/ml。完善CT肺血管造影如图所示(另附3-10胸部CT对比)。   3-10 胸部CT平扫    3-15 CT肺血管造影 提问 结合患者胸部CT，患者首先需考虑的诊断是 A.弥漫性肺泡出血 C.肺栓塞 B.急性左心衰 D.肺部感染 答 案 解 析  答案：A. 弥漫性肺泡出血 ·患者胸部CT见新发、自肺门向外周沿支气管血管束分布斑片影，因基础系统性红斑狼疮，需重点鉴别弥漫性肺泡出血及急性左心衰；患者呼吸困难出现时NT-proBNP无升高，血红蛋白进行性下降，结合CT肺血管造影左心增大不明显，首先考虑原发病活动所致弥漫性肺泡出血。 ·系统性红斑狼疮患者存在多脏器受累可能，胸部CT出现沿支气管血管束分布斑片影时，弥漫性肺泡出血和急性左心衰难以鉴别，且时常共存。观察患者对单纯脱水治疗的反应有助于鉴别，更为直接的手段可以通过支气管镜行肺泡灌洗。 ·本例患者鉴于条件所限，没有进行支气管镜检查。调整治疗为至甲强龙80mg每日1次静脉滴注，维持出入量±500ml，后续呼吸困难逐步改善，1周后复查胸部CT双肺病变基本吸收，也进一步支持了弥漫性肺泡出血的诊断。 ·对本例患者，由于长期免疫抑制状态、抗磷脂抗体综合征可能导致高凝，因此新发呼吸困难还需要警惕肺部感染和肺栓塞，必要时需完善CT肺血管造影；本例患者无发热，完善CT肺血管造影未见肺动脉主干及段分支充盈缺损，不支持肺部感染及肺栓塞。   3-21 胸部CT平扫  文字来源：谢怀娅，彭琳一 |
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