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六、颈部蛛网膜下隙神经阻滞术 【适应证】 (1)诊断性阻滞. (2)颈部、上肢及上胸部手术的麻醉。 (3)相应部位晚期癌性疼痛的损毁性治疗。 【禁忌证】 (1）穿刺部位皮肤及软组织感染。 （2)全身脓毒血症. (3）凝血功能异常. (4）颅内压增高。 【操作方法】 （1)穿刺用具：传统的蛛网膜下隙阻滞穿刺针（脊麻针）使用9号（20G）或7号（22G)穿刺针。目前多采用更细的新型脊麻针,其头端带有侧孔,呈铅笔尖样。用此类穿刺针穿刺硬膜时是钝性分开而不是切断硬膜纤维，故可减少蛛网膜下隙阻滞后头痛的发生率。24G和25G穿刺针易弯折，常需先置入19G导引针,经导引针内穿刺。也可直接使用硬膜外一腰麻联合阻滞针。其他应准备:5m1注射器、局麻药、消毒用品及无菌敷料等. （2)穿刺体位：患者取侧卧位，头下垫枕,屈颈,尽量使颈椎呈水平位。 (3)穿刺间隙和体表定位：选择↓（6~7）或颈↓7～胸↓1椎间隙进针.颈部最大凸起的棘突是第7颈椎棘突。 （4)选择确切的消毒液，行大面积皮肤消毒。 (5)穿刺方法：于两棘突的中点,用25G注射针头注射0.25％利多卡因,行穿刺点皮内、皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带,同时探明硬膜外穿刺的进针方向.将19G导引针或硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤，使进针方向与棘突平行，穿过棘上韧带刺入棘间韧带，抵达黄韧带时有韧性感。将针芯取下,接上盛有2~3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器芯,有回弹感觉,同时气泡缩小，液体不能注入，表明针尖已抵及黄韧带。此时可继续慢慢进针,反复推动注射器针芯试探，一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的“落空感”，同时注液可毫无阻力，小气泡也不再缩小，表示针尖已进入硬膜外间隙。将25G脊麻针经导引针针内置入,遇有阻力后再慢慢进针少许，会感到阻力突然消失,即有“第2个落空感”。拔出脊麻针的针芯，可见脑脊液缓慢流出,说明脊麻针已进入蛛网膜下隙。根据患者病情注入不同剂量的不同药液。 （6)用药及剂量:如果进行诊断性阻滞，将1mg地卡因（或其他脊麻药）用1ml灭菌注射用水稀释后注入。如果进行手术麻醉,根据需要阻滞的范围注入重比重局麻药. 【并发症及注意事项】 (1）脊髓损伤：为严重的并发症.此技术操作必须由熟练的麻醉、疼痛医师进行。 （2)血压下降：下降程度与阻滞节段有正相关关系。少数病人可发生骤然血压下降,严重者可因脑缺氧引起恶心、呕吐和不安，甚至意识消失。注药前必须建立静脉通路，补充血容量。血压下降明显时可静注少量麻黄碱(10～20mg），加快输液或紧急抬高下肢。 (3）呼吸抑制：阻滞肋间肌肉引起呼吸抑制，表现为胸式呼吸消失。缺氧时可发生恶心、呕吐和不安。必须给予吸氧,对通气不足者，应以密闭面罩进行辅助呼吸. （4）术后头痛:头痛是以往比较常见的并发症，多发生在麻醉作用消失后数小时至24h，2～3d最剧烈，7～14d消失，少数人可持续更长的时间。头痛的原因可能与脑脊液外漏导致颅内压降低有关。选用细穿刺针可明显减少其发生率。 (5）下肢瘫痪：为少见的严重并发症。除穿刺针对脊髓的直接损伤外,其主要原因可能是药物的化学性刺激引起粘连性蛛网膜炎.应注意药物的浓度、渗透压以及药物的纯度等因素。(6）脑神经麻痹:麻醉后偶尔引起脑神经麻痹，其中以外展神经麻痹为多见。在单纯腰穿后也可能发生。因此认为可能与脑脊液丢失，脑组织下沉压迫脑神经有关。 （7)如欲进行神经破坏性阻滞，请参见本书第10章第七节有关内容。 七、胸部蛛网膜下隙神经阻滞术 【适应证】 (1)胸部手术的麻醉。 (2)注射酚甘油用于带状疱疹后神经痛的治疗。 （3）注射酚甘油用于晚期癌性疼痛的治疗。 【禁忌证】 (1）穿刺部位皮肤及软组织感染。 （2)全身脓毒血症。 (3)凝血功能异常。 (4）颅内压增高。 【操作方法】 （1）穿刺用具：传统的蛛网膜下隙阻滞穿刺针(脊麻针）使用9号(20G)或7号 (22G）穿刺针。目前多采用更细的新型脊麻针,其头端带有侧孔，呈铅笔尖样.用此类穿刺针穿刺硬膜时是钝性分开而不是切断硬膜纤维,故可减少蛛网膜下隙阻滞后头痛的发生率.24G和25G穿刺针易弯折，常需先置入19G导引针,经导引针内穿刺。也可直接使用硬膜外-腰麻联合阻滞针。其他应准备：5ml注射器、局麻药、消毒用品及无菌敷料等. (2）穿刺体位：患者取侧卧位，头部垫枕，胸部尽量向后弓出。 (3）穿刺间隙和体表定位：根据欲阻滞的区域选择穿刺间隙，如：乳癌根治选择胸↓(3~4）间隙进针.定位标志是：①颈部最大凸起的棘突是第7颈椎棘突；②肩胛角连线为第7胸椎棘突。 (4）选择确切的消毒液，行大面积皮肤消毒. （5)穿刺方法:可用正中入路法或侧入法。 ①正中入路法:由于中胸段椎体棘突斜长，角度较锐,因此椎间隙相对较窄.进针点宜选在正中线上,下位棘突的上缘。用25G长注射针头注射0。25%利多卡因，行穿刺点皮内、皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带。先用15G锐针刺破皮肤和韧带，将19G导引针或硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤,以30°～60°角向头侧进针,穿过棘上韧带，刺入棘间韧带，将针芯取下，接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器针芯，有回弹感觉，同时气泡缩小，液体不能注入，表明针尖已达棘间韧带深层或抵及黄韧带。此时可继续慢慢进针，反复推动注射器针芯试探，一旦突破黄韧带,即有阻力顿时消失的“落空感”,同时注液可毫无阻力,小气泡也不再缩小,表示针尖已进入硬膜外间隙。将25G脊麻针经导引针内置入，遇有阻力后再慢慢进针少许，会感到阻力突然消失,即有“第2个落空感'。拔出脊麻针的针芯，可见脑脊液缓慢流出，说明脊麻针已进入蛛网膜下隙。根据患者病情注入不同剂量的不同药液. ②侧入法：在选定的棘突间隙靠近上棘突旁开1～1.5cm处，注射0.25％利多卡因做一皮丘，行皮下及肌肉局部浸润。在皮丘上用15G锐针刺一小孔，穿刺针经此小孔垂直刺入，直抵椎板，退针1cm，然后把穿刺针略调向头侧，并指向正中线，沿椎板上缘，经椎板间孔突破黄韧带进入硬膜外间隙，经导引针内将25G脊麻针刺入蛛网膜下隙。 (6)用药及剂量：如果进行诊断性阻滞,将1mg丁卡因(或其他脊麻药）用1ml灭菌注射用水稀释后注入.如果进行手术麻醉,根据需要阻滞的范围注入重比重局麻药。 【并发症及注意事项】 （1)脊髓损伤:为严重的并发症.此技术操作必须由熟练的麻醉、疼痛医师进行。 (2)血压下降：下降程度与阻滞节段有正相关关系.少数病人可发生骤然血压下降，严重者可因脑缺氧引起恶心、呕吐和不安，甚至意识消失.注药前必须建立静脉通路,补充血容量。血压下降明显时可静注少量麻黄碱（10～20mg），加快输液或紧急抬高下肢。(3)呼吸抑制：阻滞肋间肌肉引起呼吸抑制,表现为胸式呼吸消失。缺氧时可发生恶心、呕吐和不安。必须给予吸氧，对通气不足者，应以密闭面罩进行辅助呼吸。 (4)术后头痛：头痛是以往比较常见的并发症,多发生在麻醉作用消失后数h至24h，2~3d最剧烈，7～14d消失，少数人可持续更长的时间。头痛的原因可能与脑脊液外漏导致颅内压降低有关。选用细穿刺针可减少发生率。 （5)下肢瘫痪：为少见的严重并发症。除穿刺针对脊髓的直接损伤外,其主要原因可能是药物的化学性刺激引起粘连性蛛网膜炎。应注意药物的浓度、渗透压以及药物的纯度等因素。 （6）脑神经麻痹：麻醉后偶尔引起脑神经麻痹，其中以外展神经麻痹为多见。在单纯腰穿后也可能发生。因此认为可能与脑脊液丢失，脑组织下沉压迫脑神经有关。 （7)误刺入胸腔:穿刺方向过于偏向外侧。 (8）如欲进行神经破坏性阻滞，请参见本第10章第七节有关内容. 八、腰部蛛网膜下隙神经阻滞术 【适应证】 (1）腹部、盆腔、下肢及会阴部手术的麻醉。 （2)晚期癌性疼痛患者的镇痛. 【禁忌证】 (1)穿刺部位皮肤及软组织感染. （2）全身脓毒血症. (3）凝血功能异常。 (4）颅内压增高。 【操作方法】 （1)穿刺用具:传统的蛛网膜下隙阻滞穿刺针（脊麻针）使用9号（20G）或7号（22G）穿刺针。目前多采用更细的新型脊麻针，其头端带有侧孔,呈铅笔尖样。用此类穿刺针穿刺硬膜时是钝性分开而不是切断硬膜纤维，故可减少蛛网膜下隙阻滞后头痛的发生率。24G和25G穿刺针易弯折，常需先置入19G导引针,经导引针内穿刺。也可直接使用硬膜外一腰麻联合阻滞针,其中的腰麻针为25G。其他应准备：5ml注射器、局麻药、消毒用品及无菌敷料等。 (2）体位：患者取侧卧位,屈背弓腰,双膝关节屈曲并尽量向胸部靠拢。 （3）穿刺间隙和体表定位：选择腰↓（3~4)椎间隙进针。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱交叉处，相当于第4腰椎棘突或腰↓（3～4）椎间隙. (4）选择确切的消毒液，行大面积皮肤消毒。 （5）穿刺方法:可采用正中入路法和旁正中入路法。 ①正中入路法：进针点选在脊柱正中线上，两棘突间隙的中点。用25G长注射针头注射0。25%利多卡因，做一皮丘，再行皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带，同时探明硬膜外穿刺的进针方向。先用15G锐针刺破皮肤和韧带，将硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤，使进针方向与棘突平行，穿过棘上韧带刺入棘间韧带，抵达黄韧带时有韧性感。将针芯取下,接上盛有2~3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器芯，有回弹感觉，同时气泡缩小,液体不能注入，表明针尖已抵及黄韧带。此时可继续慢慢进针，反复推动注射器芯试探,一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的“落空感”，同时注液可毫无阻力,小气泡也不再缩小，表示针尖已进入硬膜外间隙。将25G脊麻针经导引针针内置入，遇有阻力后再慢慢进针少许，会感到阻力突然消失，即有“第2个落空感”。拔出脊麻针的针芯,可见脑脊液缓慢流出,说明脊麻针已进入蛛网膜下腔。根据患者病情注入不同剂量的不同药液. ②旁正中入路法：于脊柱的正中线上、两棘突的中点旁开0.5～1.0cm，即在棘上韧带的边缘进针,避开棘上韧带和棘间韧带，垂直于皮肤刺入，遇有韧性感时，接上盛有2~3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器芯有阻力，且气泡压缩阳性，说明已接近或抵及黄韧带.再缓慢进针即可进入硬膜外间隙。如果进针时遇到骨质，说明穿刺针抵及椎板或上下关节突，需退针1cm,调整穿刺针向中线和头侧进针,便可进入硬膜外间隙。然后，经导引针内,将脊麻针刺入蛛网膜下隙. (6)连续蛛网膜下隙阻滞时的置管方法:确认硬膜外穿刺针已进入硬膜外间隙后，继续进针少许，刺破硬脊膜进入蛛网膜下隙，拔出针芯见脑脊液流出.将针的斜面朝向头侧（会阴部手术时朝向尾侧），通过硬膜外穿刺针置入标有刻度的硬膜外导管。导管应超过穿刺针头端并进入硬膜外间隙3~4cm。置管时病人可能突然有异感，通常为一过性的。若异感持续存在,应重新置管。如必须拔除导管，应将穿刺针和导管一并拔除，以免切断导管头端。测量患者背部表面至导管上标记的距离（可用穿刺针芯测量）后，小心地将导管保留而退出穿刺针,再次测量患者背部皮肤至导管同一标记的距离.如导管过深,应拔出少许以保持硬膜外间隙内长度为3~4cm。用无菌敷料固定好导管。 （7)药物及用量：蛛网膜下隙阻滞常用重比重局麻药。①丁卡因一次用量 10mg，最多不超过15mg.如：1％丁卡因，10％葡萄糖溶液和3%麻黄碱各1ml。②布比卡因配方：0。75％布比卡因2ml加10％葡萄糖溶液0.8ml及0.1%肾上腺素0. 2ml,共3ml（15mg）。成人剂量一般为6~12mg。利多卡因重比重溶液：一次用量60～100mg。2%利多卡因3~5ml加10%葡萄糖溶液0.8ml及0.1％肾上腺素0. 2ml。 【并发症及注意事项】 (1)血压下降:下降程度与阻滞节段有正相关关系.少数病人可发生骤然血压下降，严重者可因脑缺氧引起恶心、呕吐和不安，甚至意识消失。注药前必须建立静脉通路，补充血容量。血压下降明显时可静注少量麻黄碱（10~20mg），加快输液或紧急抬高下肢。 （2）呼吸抑制:阻滞肋间肌肉引起呼吸抑制，表现为胸式呼吸消失.缺氧时可发生恶心、呕吐和不安.必须给予吸氧，对通气不足者，应以密闭面罩进行辅助呼吸。 （3)术后头痛：头痛是以往比较常见的并发症,多发生在麻醉作用消失后数小时至24h，2～3d最剧烈,7～14d消失,少数人可持续更长的时间。头痛的原因可能与脑脊液外漏导致颅内压降低有关。选用细穿刺针可减少发生率. (4）下肢瘫痪：为少见的严重并发症。除穿刺针对脊髓的直接损伤外，其主要原因可能是药物的化学性刺激引起粘连性蛛网膜炎。应注意药物的浓度、渗透压以及药物的纯度等因素。 (5）脑神经麻痹：麻醉后偶尔引起脑神经麻痹，其中以外展神经麻痹为多见。在单纯腰穿后也可能发生。因此认为可能与脑脊液丢失，脑组织下沉压迫脑神经有关. （6）如欲进行神经破坏性阻滞，请参见本书第10章第七节有关内容.
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