随着《疼痛诊疗学》第四版的出版，培恩青年医生学习群不少医生对此书有很大兴趣，有医生也在将这两本书对照着这看，让我们在第三版的基础上也扩展了部分知识点，在今后的分享中，我们以第三版为基础，结合学习群医生的扩展，添加知识点，感谢大家的支持！有意愿的加入的伙伴可添加管理员微信！神经阻滞(nerve block)按传统观念认为是一种技术,或称区域神经阻滞技术,源自麻醉学。意指对手术区域,通过神经阻滞,使该区域失去痛觉功能,完成手术治疗。现代''神经阻滞治疗”的含义,在原来的基础上增加了用该技术完成对急慢性疼痛患者的治疗。这包括:用药物或物理手段,暂时或长期解除患者的疼痛。腹腔神经丛位于后腹壁,相当于 T12和 L1椎体前上部,在腹主动脉上段的前面和两侧, 围绕腹腔动脉和肠系膜上动脉的根部 。由腹腔神经节发出的分支,大部分是节后纤维, 也有少量节前纤维,它们在腹腔丛分出的肠系膜上下神经节交换神经元。迷走神经后干的腹腔支参与组成肝丛、肾丛、脾丛、胰丛、胃丛以及肠系膜上下丛等。 上述脏器损伤或炎症病变均可产生内脏神经痛 。本操作须在CT引导下进行。术前开放静脉,术中监测生命体征。体表定位: 患者取俯卧位,确定第12肋下缘和 L1棘突下缘连线,大约旁开6~8cm,在 CT扫描下确定穿刺部位和深度。局麻下用14cm长, 7号穿刺针,与棘突成30°~45°角进针。在 CT引导下将针尖针刺达 L1椎体外侧,继续将针尖滑过L1椎体外侧缘或经 L1~L2推间盘做阻力消失法进针推体前侧(图5-13)。注射造影剂2~3ml,显示完全位于后腹膜与椎体前缘之间的腹主动脉和腔静脉周围,呼吸时不随腹腔脏器移动,证明穿刺成功。注入局麻药20~30ml,患者随即感觉腹部疼痛减轻,然后注射同容积75%或无水乙醇。 本操作也可在侧卧位下进行,步骤同前。治疗上腹部原发或转移性肿瘤引起的内脏痛、腹腔血管痉挛性疼痛、腹部手术后内脏痛以及不明原因的内脏痛。注射药物剂量过多或患者身体条件较差可能出现体位性低血压,术前须补充血容量 。 注射神经毁损药扩散至腰神经丛可能引起神经痛或运动障碍,术后应取俯卧位4~6小时 。 选用细针穿刺避免损伤下腔血管引起后腹膜血肿。术中开放静脉,妥善准备各种并发症药品。上腹下神经丛也称骶前神经,位于 L5~S1椎体前上侧,腹主动脉分叉处。其神经纤维来自腹主动脉丛、肠系膜下丛以及腰神经节的第3和第5内脏神经。 继续向下延伸进入直肠两侧的神经丛, 随骼内动脉分成左右腹下神经丛或神经,连接下腹下神经丛(盆丛) 。 其发出分支至双侧输尿管丛、精索丛、膀胱丛、直肠丛及骼丛 。盆神经的副交感神经纤维也加入此神经丛, 随乙状结肠血管、 降结肠血管及其分支分布 。 也可单独形成腹膜后神经,支配结肠左曲或横结肠左侧、降结肠以及乙状结肠 。本操作需在影像显示器引导下进行。体表定位:患者取侧卧或俯卧位,确定 L5~S1棘突间隙,旁开6~8cm做标记。局麻下用12~16cm长, 7~9号穿剌针与皮肤成60°角,在影像显示器下缓慢进针达椎体外缘 。 如穿刺针进入椎间盘时阻力明显增加, 继续加压进针直至出现阻力消失,显示器确认穿刺针位于 L5和 S1椎体前缘(图5-14)。缓慢注射造影剂2~3ml,观察造影剂扩散范围,证实无误后,注射1%利多卡因15~20ml,观察2~3分钟后患者疼痛消失,注射同容积无水乙醇 。 退针后用创可贴贴敷穿刺针孔, 嘱患者保持仰卧位4~6小时。治疗慢性和顽固性下腹疼痛、腰骶术后疼痛,直肠癌、前列腺癌、宫颈癌、卵巢癌、膀胱癌性疼痛和骶骨转移疼痛 。肩胛上神经主要由 C5~c6神经纤维前支的锁骨上部分组成,起自臂丛上干,经斜方肌及肩胛舌骨肌深侧至肩胛切迹处,再经肩胛横韧带下侧至冈上窝,绕过肩胛颈切迹至冈下窝。 沿途发出分支至冈上肌、肩关节、肩锁关节和冈下肌。体表定位:先确定肩胛骨,从脊柱缘至肩峰做一条连线,均分为二等分和三等分,其中点与外1/3连线中点前缘,即为肩胛上神经穿剌点(图5-15)。局麻下用10cm长,带有标记的7号穿刺针,垂直进针至冈上窝。将针体标记推至距高皮肤1cm处,退针至皮下,再将针尖向前倾斜5°~10°进针,做扇形移动,直至出现向肘部放射异感(图5-16)。回吸无血,缓慢注射含有糖皮质激素的1%利多卡因5~8ml后,用创可贴贴敷 。 用神经定位刺激器引导进针可提高成功率 。治疗肩关节周围炎疼痛,配合手法治疗冻结肩(第3期)。 手法治疗肩关节脱臼复位术麻醉 。进针深度不超过穿刺针深度标记,避免将针刺入胸腔。 如在穿剌中未能引出异感,将针尖抵住冈上窝肩胛上切迹, 回吸无血也可以注射药物 。腋神经由 c5~c6或 c5~c7神经后束纤维组成,走于桡神经外侧,腋动脉的后侧,肩胛下肌的前面,穿四边孔,绕肱骨外肱骨外髁颈向后分布至三角肌。于患者后侧确定肩峰与大圆肌一肱三头肌长头交点连线中下1/3或肩峰下3~4cm的凹陷处。 用3.5cm长、7号短针朝喙突方向刺入2~2.5cm,可以不出现放射异感(图5-17)。注气无阻力,回吸无血、无气,即可注射抗炎镇痛液6~8ml。如用神经定位刺激器可诱发此处肌肉抽动 。治疗肩周围关节炎疼痛 。 配合肩胛上神经阻滞用于肩周炎第3期, 即冻结期手法松解治疗。避免将局麻药误入旋肱后动脉内 。 穿刺对准喙突方向,避免穿刺针误入胸腔。人体由33块脊椎上下相连而成的管状结构为椎管,位于骶骨内的椎管称为骶管。 连接椎弓的韧带自外向内有棘上韧带、棘间韧带和黄韧带。 脊髓自内向外有三层被膜:软脑膜、蛛网膜和硬脊膜 。 硬脊膜和椎管内壁(即黄韧带和骨膜)之间的潜在腔隙,称为硬膜外间隙或硬膜外腔 。 硬脊膜与蛛网膜之间的腔隙称为硬膜下间隙,蛛网膜与软脑膜间的腔隙充满脑脊液,称为蛛网膜下腔。脊髓上与延髓相连,成人下端止于第1、2腰椎之间,儿童终止位置较低。 与临床疼痛治疗相关的脊神经在体表分布范围:枕部和肩背部由 C2~C4神经支配,上肢由 C5~T1神经支配,锁骨下由T2神经支配,乳头连线由 T4神经支配,剑突由 T6神经支配,肋缘连线由T8神经支配,脐部由 T10神经支配,耻骨联合由 T12神经支配,大腿前面由 Ll~L3神经支配,大腿后侧、小腿后外侧和脚趾由 L4~S3神经支配。硬膜外穿刺有三种方法, 即注气阻力消失法、毛细管负压法和悬滴法 。 无论是正中入路或是旁正中入路均适用(参见?临床麻醉学?) 。硬膜外针剌入黄韧带后,左手固定注射器,右手持续推注射器芯试压力变化, 一旦阻力消失,可以判定穿剌针进入硬膜外间隙 。穿刺针刺入黄韧带,操作与上面相同,此时接上毛细玻璃管后继续进针,术者双手进针,观察毛细管内的液体变化,如果管内的液体被“吸进”椎管内,可以判定穿刺针进入硬膜外问隙 。穿刺针刺入黄韧带,操作与上面相同,此时在硬膜外针尾部注射局麻药悬液,术者双手进针,观察硬膜外针尾部的液体, 如果被“吸进”硬膜外穿刺针内,可以判定穿刺针进入硬膜外间隙。T10以下间隙的穿刺,矢状面夹角多为直角。 T10以上间隙的穿剌,矢状面夹角多成60°~70°角 。硬膜外间隙注射糖皮质激素用于治疗颈、胸和腰部根性神经痛、带状疱疹后神经痛、手术后疼痛和外周癌性疼痛。 留置硬膜外导管连接 PcA泵可以进行连续镇痛治疗。避免误将局麻药注入蛛网膜下腔 。 硬膜外针顶在骨质上, 多是上下关节附近的椎弓, 这时完全退针,调整横断面夹角即可。 老年人患有椎管狭窄或小关节肥大的患者做腰部硬膜外神经阻滞时会出现穿剌困难,甚至失败。蛛网膜下腔穿刺有两种入路,即正中法和旁正中法。由于本法多用于腰部穿刺麻醉, 传统上称为“腰麻”,目前也称为鞘内注射(intrathecal injection)。穿刺针经棘突间隙刺入黄韧带,操作与上面相同,术者左手固定注射器, 右手持续推注射器芯试压力变化, 一旦阻力消失, 可以判定穿剌针进入硬膜外间隙 。 如果做腰-硬联合麻醉,此时再用5号细针通过硬膜外,穿刺针抵达硬脊膜后缘继续进针,术者感觉到“破膜感”后,可见脑脊液缓慢流出,即可判定穿刺成功。
穿刺针经棘突间隙旁2cm刺入黄韧带,后面操作与上面相同。
蛛网膜下腔间隙注射局麻药或阿片类药物, 用于治疗手术后疼痛、带状疱疹后神经痛和外周癌性疼痛等。腰麻穿刺失败多与老年人椎管狭窄或小关节肥大有关, 建议老年人尽量在 L2 ~L3 部位穿刺。老年患者注射局麻药注意体位性低血压,多与血容量不足有关。注射阿片类药物注意监测呼吸功能。
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