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神经阻滞的操作比较简便，往往只需要注射一处，即可获得较大的麻醉区域。但操作时必须熟悉局部解剖，了解穿刺针所要经过的组织、以及附近的血管、脏器和体腔等，以免发生严重并发症。 临床上，常用的神经阻滞有肋间、眶下、坐骨、指（趾）神经干阻滞，颈丛、臂丛神经丛阻滞，以及诊疗用的星状神经节和腰交感神经节阻滞等。 本文着重讲解与血管通路相关的臂丛神经阻滞。 一、 臂丛神经的解剖 臂丛神经是由C5-8和T1前支组成。 神经根从椎间孔发出后，在前斜角肌外侧缘组成神经干，C5-6组成上干，C7为中干，C8-T1组成下干。 在相当于锁骨中段水平处，每一干又分成前、后两股。上干与中干的前股组成外侧束，下干的前股组成内侧束，三干的后股组成后束。 各束在喙突平面分出神经束，外侧束分出肌皮神经和正中神经外侧头，后束分为腋神经和桡神经，内侧束分出尺神经和正中神经内侧头。 由于各神经比较复杂，容易混淆；简单的记忆，可以分为根、干、股、束、支。如下图所示。  二、 臂丛神经的变异 臂丛神经的变异可以分为“前缀”型和“后缀”型。多发生在干、股、束的构成，分支和起始，与腋动脉和斜角肌的关系。 三、 臂丛神经阻滞入路 臂丛神经阻滞，一般可以在前、中斜角肌之间的肌间沟入路进行阻滞；也可以在锁骨上入路进行阻滞，也可以在腋窝入路进行阻滞。除了这三种入路以外，还可以选择锁骨下入路、喙突旁入路、颈部神经根入路。  四、 各种入路操作方法 臂丛神经阻滞的传统方法多采用解剖定位或神经刺激器辅助定位的方法进行。但其阻滞效果往往不理想，并可能带来严重的并发症。 下面讲解传统方法的三种入路。 （一） 肌间沟入路：  适应症：肩部、锁骨远端和肱骨近端手术的麻醉和镇痛 体位及方法：病人仰卧，头偏向对侧，手臂贴身旁，使肩下垂；让病人略抬头以显露胸锁乳突肌的锁骨头，用手指在其后缘向外滑动，可以摸到一条小肌肉即前斜角肌以及它和中斜角肌之间的凹陷即肌间沟。肌间沟上小下大，呈三角形。再用手指沿沟下摸，可以触及锁骨下动脉。从环状软骨做一水平线与肌间沟的交点即为穿刺点。此处相当于第6颈椎横突水平。垂直皮肤进针刺破椎前筋膜时可有突破感。然后针向内向脚方向进针少许，接近臂丛时，患者常有异感（过电或者发麻的感觉）。 缺点：尺神经阻滞可能不全。 （二） 锁骨上入路 适应症：肱骨、肘部、前臂和手的外科手术麻醉和镇痛 体位及方法：体位同肌间沟入路，但患侧肩下垫一小薄枕，以充分显露颈部。麻醉着站在病人头端，确定锁骨中点。在锁骨中点上1cm进针，并向后、内、下方推进，当病人诉有放射到手指、腕部、或者前臂的异感时即停止前进，回抽如无血或者空气，即可推注药液。如果患者无异感，针尖深入1-2cm时即可触及肋骨，可沿第一肋骨纵轴前后搜索，直至引出异感。 （三） 腋路  适应症：前臂和手部手术的麻醉和镇痛。 体位及方法：病人仰卧，剃去腋毛，患肢外展90度，呈行军礼姿势。麻醉者站在患侧，现在胸大肌下元和臂内侧缘相接处摸到腋动脉搏动，并向腋窝顶部摸到搏动的最高点。操作时右手持6号针头，左手食指和中指按住皮肤和动脉，恰在动脉的桡侧缘或尺侧缘与皮肤垂直方向刺入，刺破鞘膜时有较明显的突破感，即停止前进。松开手指，针尖随动脉搏动，表示位置准确。即可注射药液。 缺点：由于肌皮神经在喙突水平处已离开腋鞘进入喙肱肌，故此神经常不易阻滞完全，受其支配的前臂外侧和拇指底部往往麻醉效果差。 五、 臂丛神经阻滞并发症 三种入路常见并发症为局麻药毒性反应
除了这几种并发症以外，臂丛神经发生损伤，其后果也很严重，会影响到上肢运动和感觉，甚至导致完全瘫痪。 六、 近年来，随着超声定位技术在臂丛神经阻滞中的应用，为操作者提供了目标区域的实时解剖学信息，减少了麻醉剂用量，提高了成功率，减少了并发症的发生。但是如果针和针头不在同轴时，针尖不能完全看见，进针则可能比预计的深。初学者在穿刺过程中完整显示穿刺针可能存在一定难度。以锁骨上入路来说，仍然可能穿刺到胸膜，引起气胸。所以需要掌握平面技术，出于安全的考虑，必须同时显示胸膜和穿刺针。 |
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