本文源自：针刀临床实战AB班办公室
责任编辑：针刀李班长
本期内容：臂丛麻醉详细介绍
微信关注“针刀百家”，即可查看全部内容
【解剖】
（一）臂丛神经
由颈5～8及胸1脊神经的前支所组成。上列脊神经自椎间孔穿出后，走行于颈椎横突的前与后结节之间（结节间沟），离开横突后，向下向外走行于前、中斜角肌之间（肌间沟），到达肩胛舌骨肌的后面时已基本汇集成束，继续下行到达第一肋骨平面时，走行于锁骨下动脉的外侧，并与它并行继续下行至腋窝顶，围绕腋动脉的周围，分为肌皮、桡、正中及尺神经等分布于上肢。
（二）前斜角肌
起自颈椎3～6横突前结节，垂直向下走行，最后汇集成细腱而附着于第一肋骨面上的斜角肌结节，后者位于第一肋骨面上的锁骨下动脉沟的内侧。本肌肉的上部直接位于臂丛神经的前面，下行至第一肋骨的附着部时，它与臂丛神经之间被锁骨下动脉所隔开。锁骨下动脉则在本肌肉止点的内侧。
（三）中斜角肌
起自颈椎2～7横突的后结节，向下走行汇集成细腱，附着于第一肋骨面上，在臂丛神经的外侧。本肌肉在上部直接位于臂丛神经的后面。
（四）锁骨下动脉
由胸腔穿出，在相当于锁骨中点处，跨过第一肋骨，并弯向腋窝顶方向走行，构成腋动脉。锁骨下动脉在第一肋骨面上的位置恰好在锁骨的中点，而臂丛神经则紧挨在它的外侧伴行。
（五）从上述解剖看，臂丛神经阻滞的穿刺点可取以下四处：
1. 前中斜角肌之间，称“经肌间沟法臂丛阻滞”。
2. 锁骨中点偏外第一肋骨水平上，称“经锁骨上法臂丛阻滞”。
3. 腋窝顶腋动脉周围，称“经腋窝法臂丛阻滞”。
4. 锁骨下胸小肌三角区，称“经锁骨下法臂丛阻滞”（甚少采用）。
这四处的神经束比较集中，局部的解剖标志也比较清楚，根据穿刺点的不同，临床上分别予以上述命名。
【局麻药】
可根据手术时间长短选用其一。麻药中宜常规加用肾上腺素0.1 mg 。
表 臂丛神经麻醉的常用麻药
局麻药名称————————剂量（成人）——————作用维持时间（小时）
2%利多卡因————————20 ml——————————3～5 h
2%普鲁卡因————————25～30 ml————————1.5～3 h
1%利多卡因、0.15%地卡因—20～30 ml————————2.5～5 h
0.5%布比卡因———————15～20 ml————————3～6 h
【操作方法】
一、【经锁骨上法臂丛阻滞术】
（一）病人取仰卧，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体。术者面向病人。嘱咐病人一旦出 现放射异感时，立即告诉术者，但不能任意转动头部。
（二）在锁骨上缘的中点部位，认真摸清锁骨下动脉的搏动点。以此点为准，在其外侧0.5cm、上1cm处做好标记，即为穿刺点。如果恰好有颈外静脉通过此点，将穿刺点稍向外移。
（三）先作皮丘。术者左手食指按住锁骨下动脉，右手持连接1ml 注射器的22号注射针，刺入皮丘，而后向内、下、后方向缓缓刺入1～2.5cm（其方向相当于指向第三胸椎椎体）。针刺入过程中一旦出现异感，表示针尖已接触及臂丛神经，应稳妥地固定好针头，抽吸证实无血或无气后，缓缓注入麻药，注药中需随时做抽吸试验。如果在刺入过程中遇到骨质，即为第一肋骨，随即可将麻药注在第一肋骨面上，而不必勉强寻找异感，否则胸膜、肺组织或大血管损伤的机会大增。
（四）注药后5-20min内，如果病人出现下列征象：患肢麻感，表浅静脉扩张，皮温上升，患肢上举费力，痛觉明显减退者，表示麻醉已成功。20min后仍无上述征象者，表示麻醉失败。
（五）手术时间长，当麻醉作用接近消失时，可再次阻滞臂丛神经。方法如下：暂停手术，将患肢贴向躯体，术者站在病人的头侧。穿刺点进针方向及深度同首次阻滞，缓缓进针，不必寻求异感，当触及第一肋骨后即注入2%利多卡因10～15ml。醉作用可在5min内完全。注意随时做抽吸试验。
二、【经肌间沟法臂丛阻滞术】
（一）体位：同锁骨上法。
（二）穿刺点：有两种定位方法。
1. 在锁骨上法穿刺点的直上1～1.5cm，相当于肩胛舌骨肌的上缘，在此处可隐约触到前、中斜角肌间沟，向颈椎横突方向重压时，有异感向前臂方向散射，即为穿刺点。此点有时与颈外静脉重叠，可在后者的外侧或内侧缘进针。
2. 摸出甲状软骨的下缘（相当于第六颈椎横突水平），向外侧摸到胸锁乳突肌后缘，然后再稍稍向外侧移动，所摸出的间隙即为前、中斜角肌肌间沟，向下摸到肩胛舌骨肌的上缘处，即为穿刺点。
（三）穿刺及注药：
左手食指尖按住肌间沟，右手持稍长的注射针，刺过皮肤后向对侧腋窝顶的方向，缓缓刺入约1～2cm，病人主诉异感时即可停止进针而注药。如果触及骨质，为颈6椎横突，可稍退针少许，改变针向后或前在进针寻找异感。注药完毕后，局部应看不见肿张，否则往往表示注药部位不正确。
（四）手术时间长者，术中可再次阻滞。只要将针触及颈6椎横突即可注药，无需寻找异感。
三、【经腋窝法臂丛神经阻滞术】
在腋窝顶部，臂丛神经伴随腋动脉下行，并与腋静脉三者形成“神经血管束”，其外为深筋膜（即腋鞘）所包绕，将麻药注入腋鞘管内，就可阻滞臂丛神经。本法尤其适用于小儿，但不宜用于肥胖或腋窝淋巴结增生的病例。
（一）病人取仰卧，患侧肩下垫薄枕，患肢外展并外旋90°，前臂90°屈曲。
（二）在胸大肌肱骨端止点的下缘，探触腋动脉的搏动，并向腋窝顶方向追踪到搏动接近消 失处，即为穿刺点。
（三）左手食指固定腋动脉，右手持24号针头，在腋动脉的上缘缓缓刺入，当感到有戳破纸样的阻力骤减感时，示针尖已刺透腋鞘，此时病人可能出现异感，同时可见针头随腋动脉搏动而明显摆动。固定好针头，抽吸证实无血后即可注入麻药。如需缚扎止血带，注药后将针退止皮下，注入2～3ml麻药，可阻滞肋间臂神经，以防止止血带疼痛。因小儿皮下菲薄，针尖进入腋鞘后往往垂倒，因而不易观察针头的摆动。此时，如果将穿刺针上方的皮肤稍稍拉紧，使针直立，摆动与否可因之明确。
如果穿刺及血管而出血，应立即拔针，压迫3分钟后重新穿刺。
（四）局麻药剂量和容积多少系根据腋鞘管容积而定，如18个月幼儿为6～9ml，3岁为8～12ml，4岁为10～16ml，成人为34～40ml，详见下表。
表 经腋窝法臂丛阻滞术常用的麻药
局麻药名称————————成人一次量————小儿一次量——————作用时间
1%利多卡因————————40ml——————按0.8～1ml/kg，
——————————————————————利多卡因总量
——————————————————————不超过8～10mg/kg，
——————————————————————体重超过30kg者，
——————————————————————仍按30kg计算药量——1.5～2h
1%利多卡因、15%地卡因——40ml———————按0.8ml/kg计算，
——————————————————————地卡因总量不超过
——————————————————————1.8mg/kg，体重超
——————————————————————过30kg，仍按30kg计—3～5h
局麻药内宜加用肾上腺素0.1mg。为延长麻醉作用时间，1%利多卡因可用葡萄糖液配置，则麻醉作用时间可延长一倍左右。一般于注药5～10min后麻醉完全。由于麻药被吸收入血液，可同时产生镇静和睡眠作用。
【并发症】
（一）气胸或张力性气胸?
主要发生于锁骨上法，余两法中无这种并发症。常因针尖越过第一肋骨的内缘而刺破胸膜，甚至肺组织而造成。针尖在刺破胸膜的瞬间，有时病人主诉胸痛，或出现咳嗽，应引起高度警惕，宜立即将针退出。单纯气胸一般无明显不适现象。如系张力性气胸，可在手术后期或手术后数小时内出现呼吸困难，气管偏向健侧，听诊患侧肺呼吸音减弱或消失，叩诊患侧呈鼓音，X线透视肺脏呈明显压缩。此时，应在第二肋间胸骨缘外3～4cm处作胸腔穿刺抽气，并施行胸腔闭式引流2～3天，一般均可痊愈。
预防：穿刺点定位必须正确，在未摸清锁骨下动脉搏动之前，不盲目进行穿刺。注意针刺入的深度和方向，一般不必勉强寻找异感。将注射器连接于穿刺针后再作穿刺，可预防气体进入胸膜腔。重视病人的胸痛主诉和咳嗽征象，一旦发生立即退针。
（二）急性局麻药中毒
为麻药被误注入血管内所造成。病人表现兴奋、不合作、面肌痉挛，甚至全身惊厥，最后呼吸循环衰竭。为此，在注药过程中病人一旦出现兴奋时，应立即停止注药，并给镇静药。如果出现肌张力亢进或惊厥征象，应立即静脉慢注2.5%硫喷妥钠，并以面罩吸氧，维持满意的呼吸交换量。只要及时采取上述措施，一般均可解除。为预防局麻药急性中毒，在注药前及注药中，必须稳妥地固定好针头，并随时作抽吸试验。穿刺中如果出血，应立即拔针，并在局部压迫2～3min，调整穿刺点及方向后重新穿刺。如仍出血应放弃本麻醉。
（三）邻近的其它神经被阻滞?
多见于肌间沟法或锁骨上法。最常见的为星状神经节阻滞，出现荷奈氏征群（即同侧眼裂缩小、瞳孔缩小、眼球后缩、结合膜充血、颜面潮红、无汗、鼻塞等），一般无需处理。其他有喉返神经阻滞而出现声音嘶哑；膈神经阻滞而出现同侧膈肌麻痹、胸闷、气短等征象，应予吸氧处理。为防止双侧膈神经或喉返神经阻滞而出现呼吸危象，应禁止同时进行双侧臂丛阻滞麻醉。
（四）全脊髓麻醉?
主要发生于肌间沟法，为一种严重并发症，主要是因穿刺针呈水平方向向内侧刺入过深，使针尖误入椎间孔而至椎管内所造成。为预防这种并发症，必须强调穿刺针应指向对侧腋窝顶的方向刺入，且刺入不宜过深，一般在表浅处即可觅得异感。如果遇到骨质，不能沿骨组织继续前进，应退针少许，纠正方向后再刺。
【注意事项】
（一）麻醉作用有时出现很快，有时需20min才完全，主要决定于针尖与臂丛神经之间的距离远近，二者愈接近，作用出现快而完全，反之则慢，有时还不完全。如果麻醉不完全可加用皮肤浸润麻醉，肌注哌替啶75～100mg，或酌情补作尺神经、正中神经或桡神经阻滞等方法以弥补。
（二）三种阻滞方法的麻醉阻滞范围不尽相同。为此，其适应范围也有所不同：
1. 肌间沟法的麻醉范围有时可达肩部、颈部，且桡侧阻滞较易完全。因此，适应于肩部、上臂中上1/3以上以及桡侧的手术。有时腕部和手的尺侧，麻醉出现较缓慢，或不完全，可加用肘部尺神经阻滞以弥补。
2. 锁骨上法的麻醉范围仅达上臂中上1/3交界处。为此，仅适用于上臂中1/3以下的手术，对上臂上1/3及肩部手术则无效。
3. 经腋窝法的麻醉范围更低些，且容易出现桡动脉阻滞不全，故仅适用于肘关节以下的手术。
通 知
4月7日-17日，中国·河北，第二届针刀医学临床实战AB班即将开班。此次针刀课程以功能解剖、评估诊断、独立操作为核心，专家一对一带学员直接上临床，学员在专家指导下独立操作病例，使每位学员学即能用、用即有效。限额8人，精彩不容错过！
欢迎咨询报名，电话：010-56051435 18872263531（微信同）
