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1.1 臂丛的定义 臂丛神经来自第C5-C8以及T1神经的前支，也可有C4或者T2神经参与其中。臂丛五个根的纤维先合成。 · 上（C5与C6） · 中（C7） · 下（C8与T1）三干 穿出肌间沟后于锁骨下动脉后上方沿第一肋骨穿行。每一干又发出前股和后股，于锁骨中段后方进入腋窝。在腋窝发支围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束，由束发出分支主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌。 低位肌间沟和锁骨上神经阻滞：主要针对臂丛的所有干和分支进行阻滞 锁骨下神经阻滞：针对内、外、后束进行阻滞
肌间沟神经阻滞 · 容易阻滞膈神经 · 损伤邻近阻滞 · 喉返神经阻滞 · 运动功能恢复缓慢 锁骨下神经阻滞 · 对操作者技术要求高 · 容易造成气胸 · 起效时间较慢  1.2 腋路臂丛
臂丛各束在腋下从胸小肌下缘后方穿过，形成终末分支，分别是： · 桡神经 · 尺神经 · 正中神经 · 肌皮神经（注意肌皮神经不在腋鞘内）
了解每条神经的走行及它们与腋动脉的关系，在腋路阻滞法中尤为重要。 腋动脉周围有臂丛四个分支的三个，动脉上内侧的尺神经，动脉上外侧的正中神经，动脉后外侧或者内侧桡神经，超声下显示为圆形高亮的圈和内部的暗区。 通常位于肱二头肌与喙肱肌之间的是肌皮神经，超声下显示为更高亮，个别可见蜂巢状间隔组织。虽然与动脉的相对位置较常见，但仍有较大的个体差异性。
桡神经起于臂丛后束，主要接收臂丛三主干及C6/C7/C8神经支配。
电刺激桡神经会出现上臂肘部伸展，这是由于三头肌收缩引起。 尺神经起于臂丛内侧束，主要接受来自下干及C8/T1神经支配。
电刺激尺神经会出现手指屈曲及腕部向尺侧偏移。 正中神经由臂丛的内外侧束共同组成，主要接受臂丛主干的神经支配，在上臂无分支。
电刺激正中神经会出现前臂旋前，手指屈曲及拇指内收。 肌皮神经起于臂丛神经外侧束的延续部分，主要接受C5/C6/C7神经支配。
电刺激肌皮神经会出现二头肌收缩，从而出现屈肘动作。 有医生建议采用钟表面四象限方法来定位这些神经与腋动脉的相对位置，为确保阻滞充分，药物必须注入各个象限的神经周围。
2.1操作示例 定位方法：仰卧位，头转向对侧，上肢外展，屈肘90°，目标腋动脉
超声探头垂直与上臂长轴，应覆盖部分肱二头肌与肱三头肌，平面内从头侧向腋动脉方向进针。
局麻药应首先注射到，腋动脉下方，以免我们关注的结构被推到深部使神经被遮住，调整进针方向，依次阻滞每条神经。
由于肌肉组织附近的神经血管束内神经和血管在一起，腋窝处进针可以运用水分离技术，在连续进针的过程中注射0.5~2ml液体，使针尖所在平面分离。此方法适用于所有神经阻滞操作。
有操作者提倡只需在腋动脉周围注射局麻药，然后单独阻滞肌皮神经，也有操作者主张分别阻滞每根神经。 不是每条神经的电刺激都能被引出，特别是注入局麻药后，仅引出两种不同的运动反应后注药往往会使臂丛阻滞完全，而不会出现不完全的单点阻滞。阻滞范围包括上肢从上臂中段到手。 因腋神经在腋窝以上水平已经从臂丛后束发出，故不能阻滞腋神经，理论上能满足肘及肘关节以下的上肢手术。 但腋路臂丛有时候对止血带区域，以及某些手术，如尺骨鹰嘴、肱骨髁间和尺骨手术，需行前臂内侧切口时，效果会稍差，这是由于这些区域并非由这四条神经支配，而是由肋间臂神经、臂内侧皮神经，前臂内侧皮神经所支配。
 3.1各皮神经的定义
普遍认为腋路臂丛神经阻滞对于皮神经支配区域有时阻滞效果好，有时却一般，原因可能是鞘存在筋膜间隔，限制了部分局麻药浸润鞘内的神经。
3.2操作示例：超声引导下肋间臂神经：患者仰卧位，患肢外展90°且掌心向上，触诊腋动脉后超声探头定位。肋间臂神经位于深筋膜的表面，超声下显示为一椭圆形高回声结构，找到目标后平面外进针，注入局麻药3-5ml即可。
3.3 超声引导下臂内侧&前臂内侧皮神经 臂内侧皮神经&前臂内侧皮神经剖面图：起自臂丛内侧束，位于腋静脉内侧及腋动、静脉之间，浅出伴贵要静脉。
操作示例：患者仰卧位，患肢外展90°且掌心向上，以肱骨内髁为标志点，在内上髁2~3cm处横向放置超声探头，识别贵要静脉和臂内侧皮神经分支。彩色多普勒有助于识别血管和神经。随着超声探头沿臂内侧皮神经分支缓慢向近端移动，直至合并成一个单一的卵圆形高回声神经。超声探头向近端移动，臂内侧皮神经从贵要静脉前方6点钟方向移至静脉旁9点钟方向。在这个位置处，超声引导下臂内侧皮神经阻滞最容易进行操作。找到目标后，平面外进针，注药3-5ml。
结语：超声引导下腋路臂丛神经阻滞是最容易上手操作的神经阻滞之一，其适用范围广，可以通过单纯神经阻滞完成手术，从实用性来说有着无可比拟的优势。通过超声引导，皮神经阻滞能成为腋路臂丛神经阻滞的很好补充。 |
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