做好超声引导下腹壁肌间隙阻滞，这些知识应掌握！

超声引导下腹壁肌间隙阻滞

腹壁解剖复习：

前腹壁皮肤、肌肉及腹膜壁层是由下胸部6对胸神经及第1对腰神经支配。

这些神经前支离开各自的椎间孔后，在肋弓处越过肋缘，然后穿入侧腹壁的肌肉组织，经过腹内斜肌与腹横肌间的神经筋膜平面(腹横肌浅面)，感觉神经分支在腋中线发出皮神经侧支后，继续在此平面向前，进入腹直肌鞘，支配肌肉和皮肤，远至正中线。

胸腰筋膜：

随着超声技术的发展，此结构越来越受到重视。

后层是竖脊肌的筋膜；中层在竖脊肌和腰方肌之间；前层一部分在腰大肌和腰方肌之间，一部分在后腹膜后方，此处即为腹横筋膜。

腹壁肌肉：

前方由前皮支支配，侧方由外侧皮支支配，脐和耻骨联合中点以下区域，由髂腹下和髂腹股沟神经支配。

腹直肌鞘：前鞘由腹外斜肌和腹内斜肌腱膜形成，后鞘由腹内斜肌和腹横肌腱膜形成。

半月线：位于腹直肌鞘外缘，是伸展于第九肋骨和耻骨结节之间的一条弧线，也就是腹内斜肌腱膜分裂为两层分别融入腹直肌前、后鞘的位置，所以在半月线外侧阻滞很难扩散至腹直肌和肋缘下的区域。

在脐与耻骨联合连线中点（约脐以下4~5cm）处，腹内、外斜肌腱膜和腹横肌腱膜伸向腹直肌的前方构成腹直肌鞘的前层，使后层缺如，因此腹直肌鞘后层由于腱膜中断而形成一凸向上方的弧形分界线，即弓状线。

超声引导下腹横平面阻滞：

腹横平面阻滞主要有以下几种入路：肋缘下，侧方，后位，肋缘下+侧方或斜行阻滞。

外侧入路药液会沿着腹内斜肌和腹横肌扩散， T10-T12前皮支，有保障，L1是可以扩散到，但有很多变异，可能造成扩散不到的情况。但局麻药很难跨越半月线扩散到T9，所以适合脐以下前皮支支配中间区域的术后镇痛。

后方入路注射在接近腰方肌的腹内、腹横肌起始部位，阻滞范围相对较广，且镇痛时间相对较长。可能与扩散至胸椎旁有关，因此，对内脏痛也有一定作用。

肋缘下入路适合脐上前皮支支配的腹壁中间区域手术，如肝、胆等手术的术后镇痛。腹内斜肌和腹横肌间隙宽且张力小，腹横平面阻滞常需用低浓度和高容量局麻药。

髂腹股沟、髂腹下神经阻滞：

髂棘水平内侧可以看到三层肌肉，腹内斜肌和腹横肌之间可以看到血管神经鞘，髂腹下、髂腹股沟神经位于旋髂深动脉两侧，通过在神经走行区多点阻滞加用腹横肌平面阻滞可大大提高阻滞效果。

腹直肌阻滞：

胸神经的前支从腹横肌和腹内斜肌之间，，然后走行至腹直肌的后鞘内穿出腹直肌到皮下。

阻滞范围在T9-T11的前皮支，原因跟半月线（腹直肌鞘前、后层在腹直肌外侧缘融合，形成半月形凸向外侧的弧线）有关。可应用于多种手术，如子宫切除术、剖宫产术、腹腔镜手术及术后镇痛等。

腰方肌阻滞：

腰方肌的文献较多，得到的结果也不尽相同，争议也最多。

QL1阻滞是打在腰方肌的侧面，与腹横筋膜阻滞类似。

QL2注射在腰方肌后方。

QL3注射在腰方肌和腰大肌之间。

QL4注射在腰方肌内（温州医学院附属第一院麻醉科主任徐仲旭）。

为达到确切临床效果，有学者主张腰方肌阻滞时QL1、QL2、QL3同时阻滞。腰方肌阻滞的关键是保证局麻药在相应的层次扩散，采用短斜面，突破感强烈的穿刺针，可能更加能够保证穿刺针穿刺到相应的筋膜平面内。

作者：徐永生  哈尔滨市第五医院