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(一)表面麻醉 将穿透力强的局麻药施用于黏膜表面,使其透过黏膜而阻滞位于黏膜下的神经未梢,使黏膜产生麻醉现象,称表面麻醉(surfaceanesthesia)。眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查常用此法。眼用滴入法,鼻用涂敷法，咽喉气管用喷雾法,尿道用灌入法常用药物为1%~2%丁卡因或2%~4%利多卡因.因眼结膜和角膜组织柔嫩，故滴眼液用0.5%-1%丁卡因。气管和尿道黏膜吸收较快,应减少剂量。
(二)局部浸润麻醉 将局麻药注射于手术区的组织内,阻滞神经末梢而达到麻醉作用，称局部浸润麻醉。基本操作方法:先在手术切口线一端进针,针的斜面向下刺入皮内,注药后形成橘皮样隆起,称皮丘。将针拔出，在第一个皮丘的边缘再进针.如法操作形成第二个皮丘,按此在切口线上形成皮丘带。再经皮丘向皮下组织注射局麻药.即可切开皮肤和皮下组织。上述操作方法的目的是让病人只在第一针刺入时有痛感。如手术要达到深层组织,可在肌膜下和肌膜内注药。分开肌层后如为腹膜.应行腹膜浸润。如此浸润一层切开一层,注射器和手术刀交替使用，以期麻醉确切。常用药物为0. 5%普鲁卡因或0.25% ~0. 5%利多卡因。 局部浸润麻醉时应注意:①注入组织内的药液需有一定容积.在组织内形成张力.使药液与神经末梢广泛接触，以增强麻醉效果。②为避免用药量超过一次限量,应降低药液浓度。③每次注药前都要回抽.以免注入血管内。④实质脏器和脑组织等无痛觉,不用注药。⑤药液中含肾上腺素浓度1:20万~40万(即2.5-5u/ml)可减缓局麻药的吸收，延长作用时间。 (三)区域阻滞 在手术部位的四周和底部注射局麻药,阻滞通人手术区的神经纤维.称区域阻滞。适用于肿块切除术.如乳房良性肿瘤的切除术，头皮手术等。用药同局部浸润麻醉。其优点为:①可避免刺入肿瘤组织;②不致因局部浸润药液后,一些小的肿块不易被扪及,而使手术难度增加;③不会因注药使手术区的局部解剖难于辨认。
(四)神经阻滞 在神经干、丛、节的周围注射局麻药,阻滞其冲动传导.使所支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞( nerve block)。常用神经阻滞有肋间眶下、坐骨、指(趾)神经干阻滞，颈丛、臂神经丛阻滞,以及诊疗用的星状神经节和腰交感神经节阻滞等。 1.臂神经丛 阻滞臂神经丛主要由C5-8和T1(C、T分别代表颈和胸)脊神经的前支组成并支配上肢的感觉和运动。这些神经自椎间孔穿出后,经过前中斜角肌之间的肌间沟，在肌间沟中相互合并组成臂神经丛。然后在锁骨上方第一肋骨面上横过而进入腋窝,并形成主要终末神经，即正中神经、桡神经、尺神经和肌皮神经。在肌间沟中.臂神经丛为椎前筋膜和斜角肌筋膜所形成的鞘膜包裹,此鞘膜在锁骨上方延伸为锁骨下动脉鞘膜,在肢窝形成腋鞘。臂神经丛阻滞可在肌间沟、锁骨上和腋窝三处进行.分别称为肌间沟径路、锁骨上径路和腋径路(图6-9)。
(1)肌间沟径路:病人仰卧,头偏向对侧，手臂贴身旁使肩下垂。让病人略抬头以显露胸锁乳突肌的锁骨端,用手指在其后缘向外滑动，可摸到一条小肌肉即前斜角肌。前、中斜角肌之间的凹陷即肌间沟。肌间沟呈上小下大的三角形。用手指沿沟下摸，可触及锁骨下动脉。自环状软骨作一水平线与肌间沟的交点即为穿刺点,此处相当于第6颈椎横突水平。以针头与皮肤垂直进针,刺破椎前筋膜时可有突破感,然后向内向脚方向进入少许。当针触及臂神经丛时,病人常诉异感，此时回抽无血或脑脊液，即可注射局麻药。一般用1.3%利多卡因25ml。 (2)锁骨上径路:病人体位同肌间沟径路,但患侧肩下垫一小薄枕，以充分显露颈部。麻醉者站在病人头侧，确定锁骨中点后,可在锁骨上窝深处摸到锁骨下动脉的搏动,臂神经丛即在其外侧。在锁骨中点上lem处进针,并向后、内、下方向推进，当病人诉有放射到手指、腕或前臂的异感时即停止前进,回抽如无血或空气，即可注入药液。如未遇到异感,针尖进入1~2cm深度时将触及第一肋骨,可沿第一肋骨的纵轴向前后探索,引出异感后注药,或沿肋骨作扇形封闭，即可阻滞臂神经丛。 (3)腋径路:病人仰卧.患肢外展90,前臂再向上屈曲90°,呈行军礼姿势。麻醉者在胸大肌下缘与臂内侧緣相接处摸到腋动脉搏动,并向腋窝顶部摸到搏动的最高点(图6-10)。操作时右手持针头,左手示指和中指固定皮肤和动脉.在动脉的桡侧缘或尺侧缘与皮肤垂直方向刺入。刺破鞘膜时有较明显的突破感，即停止前进。松开手指,针头随动脉搏动而跳动，表示针尖在腋鞘内。回抽无血后注入配好的局麻药液25~30ml。注射时压迫注射点远端,有利于药液向腋鞘近心端扩散，以利于阻滞肌皮神经、由于肌皮神经在喙突水平处已离开腋鞘进入喙肱肌,故此神经常不易完全阻滞,受其支配的前臂外侧和拇指底部往往麻醉效果较差。适应证与并发症:臂神经丛阻滞适用于上肢手术,肌间沟径路可用于肩部手术，胶径路更适用于前臂和手部手术。上述三种方法易出现局麻药毒性反应。肌间沟径路和锁骨上径路还可发生膈神经麻痹.喉返神经麻痹和霍纳综合征。锁骨上径路较易发生气胸;肌间沟径路较易引起高位硬膜外阻滞,或药液意外注入蛛网膜下隙而引起全脊椎麻醉。
2.颈神经丛 阻滞颈神经丛由C1~C4脊神经组成。脊神经出椎间孔后.经过椎动脉后面到达横突尖端,过横突后分支形成一系列的环,构成颈神经丛。颈神经丛分深丛和浅丛，支配颈部肌组织和皮肤。深丛在斜角肌间与臂神经丛处于同一水平,并同为椎前筋膜所覆盖。浅丛沿胸锁乳突肌后缘从筋膜下穿出至表面,分成许多支,支配皮肤和浅表结构。C4和T2支配的皮肤区域相邻。C1主要是运动神经,故阻滞时不需考虑此脊神经。 (1)深丛阻滞:常用两种阻滞方法:①颈前阻滞法:常采用C4横突--处阻滞法。病人仰卧，头转向对侧,从乳突尖端至C6横突作一连线,穿刺点在此线上。C4横突位于胸锁乳突肌和颈外静脉交叉点附近,用手指按压常可摸到横突。在此水平刺入2~3cm可触及横突骨质.回抽无血液和脑脊液,注入局麻药液10ml。②肌间沟阻滞法:同臂神经丛阻滞的肌间沟径路法,但穿刺点在肌间沟尖端,刺过椎前筋膜后，不寻找异感,注入局麻药液10ml,并压迫肌间沟下方,避免药液下行而阻滞臂神经丛。 (2)浅丛阻滞:体位同上。在胸锁乳突肌后缘中点垂直进针至皮下,注射1%利多卡因6-8ml;或在此点注射3~4ml,再沿胸锁乳突肌后缘向头侧和尾侧各注射2~3ml。 适应证和并发症:适用于颈部手术，如甲状腺手术.气管切开术等。浅丛阻滞并发症很少见。深丛阻滞的并发症有:①局麻药毒性反应:颈部血管丰富,吸收较快.若注人椎动脉,药液直接进入脑内引起毒性反应;②药液意外注入蛛网膜下隙或硬膜外间隙;③膈神经麻痹;④喉返神经麻痹:故不能同时作双侧深丛阻滞;⑤霍纳综合征。 3.肋间神经阻滞T1~T12脊神经的前支绕躯干环行,在肋骨角处脊神经前支位于肋骨下缘的肋骨沟内紧贴动脉下向前伸进。过腋前线后,神经和血管位于内外肋间肌之间,在腋前线处分出外侧皮神经。肋间神经支配肋间肌、腹壁肌及相应的皮肤。 由于腋前线处已分出外侧皮神经,故阻滞应在肋骨角或腋后线处进行。病人侧卧或俯卧，上肢外展,前臂上举。肋骨角位于距脊柱中线6~8cm处;上面的肋骨角距中线较近，下面的离中线较远。摸清要阻滞神经所处的肋骨后，用左手示指将皮肤轻轻上移,右手持注射器在肋骨接近下缘处垂直刺入至触及肋骨骨质。松开左手,针头随皮肤下移。将针再向内刺入，滑过肋骨下缘后又深入0.2~0.3cm,回抽无血或气体后,注入局麻药液3~5ml，腋后线注射法除穿刺点位置不同外,其余与此相同。 并发症:①气胸;②局麻药毒性反应:药液意外注人肋间血管,或多点阻滞时用药量过大和吸收过快所致。 4.指(或趾)神经阻滞用于手指(或脚趾)手术。支配手指背侧的神经是桡神经和尺神经的分支，手掌和手指掌面的神经是正中神经和尺神经的分支。每指由4根指神经支配，即左右两根掌侧指神经和背侧指神经。指神经阻滞可在手指根部或掌骨间进行。趾神经阻滞可参照指神经阻滞法。在手指、脚趾以及阴茎等处使用局部麻醉药时禁忌加用肾上腺索,注药量也不能太多,以免血管收缩或受压而引起组织缺血坏死。 (1)指根部阻滞:在指根背侧部进针.向前滑过指骨至掌侧皮下,术者用手指抵于掌侧可感到针尖,此时后退0.2-0.3cm,注射1%利多卡因1ml。再退针恰至进针点皮下注药0.5ml。手指另一侧如法注射。 (2)掌骨间阻滞:针自手背部插入掌骨间，直达掌面皮下。随着针头推进和拔出时，注射1%利多卡因4~6ml。近年来,在神经刺激仪和超声仪定位引导下进行神经阻滞,改变了传统凭借"异感”定位,取得了更好的神经阻滞效果。 |
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