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在肋锁间隙水平，臂丛的干逐渐移行为束，在此位置，臂丛的三束均位于腋动脉外侧，位于锁骨下肌和前锯肌之间，再往远端，臂丛的三束彼此分开，仍围绕腋动脉，位于胸大肌深面。 图1▲ 肋锁间隙入路臂丛的功能解剖，注意臂丛三束与近端腋动脉的关系
在肋锁间隙水平臂丛的三束和腋动脉的位置相对恒定，典型的超声图像表现为腋动脉外侧圆形高回声结构（注释：三束外膜表现为高回声，三束表现为低回声），外侧束最表浅，后束和内侧束分别位于外侧和内侧，三束共同包裹于臂丛的鞘内。 前锯肌深面通常可以看到第二肋高回声结构，腋静脉位于腋动脉内侧、锁骨下肌深面，是一个可压缩的低回声结构。 图2▲ 肋锁间隙水平臂丛的超声图像和对应的解剖示意图
基本事实：与外侧锁骨下窝入路相比，肋锁间隙入路臂丛的结构更为表浅，臂丛三束位于胸大肌深面、腋动脉外侧（更为集中）。 肋锁间隙臂丛神经阻滞适用于肩部以下手术，与其他臂丛阻滞技术一样，上臂内侧的皮肤可能不会被麻醉（该区域由肋间臂神经支配，T2）。 如有需要，可通过上臂内侧、腋窝远端皮下注射局麻药来阻滞上臂内侧皮肤的感觉。 图3▲ 患者体位：仰卧，头略微转向对侧，同侧手臂外展90°（如果可能）。 体表标志：锁骨中点和喙突。 温馨提示：手臂外展有助于臂丛神经成像，手臂外展后可以使相关的解剖结构更表浅。 ▲图4 肋锁间隙臂丛神经阻滞时患者的体位 扫描技术： 将超声探头放置在锁骨下窝内侧，紧贴锁骨且与之平行，识别腋动脉。 调整超声探头向头侧倾斜的程度，使超声束垂直于神经和血管。此操作手法将使得位于腋动脉外侧、表浅的臂丛三束成像为三角形的高回声结构，将改善臂丛三束成像。 ▲图5 肋锁间隙臂丛神经阻滞的超声探头放置位置和超声图像
谨记：理想的扩散是单次注射后局麻药将臂丛三束分开。结缔组织隔膜通常将外侧束与内侧束和后束分隔开，所以，每个间隔需要两次单独注射。 ▲图6 超声解剖示意图，采用平面内技术，从外侧向内侧进针，注射后药液在三束之间扩散。 注：另一种方法也是平面内技术，由内侧向外侧进针，靶目标位置是腋动脉和外侧束之间。 我院麻醉科的改良内侧入路肋锁间隙臂丛神经阻滞也是采用该入路，改良的原因在于：
▲图7 超声解剖示意图：亦可以采用平面内技术，从内侧向外侧进针，注射位置如图所示 ▲图8 肋锁间隙臂丛阻滞局麻药选择
一般我们在寻找肋锁间隙臂丛神经的时候，探头放于锁骨中点下方且平行于锁骨：依次扫查5个连续的切面：锁骨→锁骨下肌→PECS→头静脉→锁骨下入路臂丛三束，锁骨下肌平面是最佳阻滞平面。 北京协和医院崔旭蕾教授以前称肋锁间隙臂丛为“改良的锁骨上臂丛”，那时还没有“肋锁间隙臂丛”这个名称；同时崔旭蕾老师指出：
对于臂丛三束间的结缔组织间隔，上海嘉会国际医院赵达强老师的临床体会是：臂丛三束间的确有间隔，所以，正确的操作针尖务必位于臂丛三束之间，注药后最好能看到局麻药将臂丛三束分开，这样操作临床阻滞不全的发生率会降低一些。 我个人体会，肋锁间隙臂丛的位置相对于经典锁骨下臂丛入路来说，会更表浅一些，所以，只要能找到正确的阻滞平面，操作难度并不是很大，临床容易掌握和普及； 对于部分肥胖、锁骨粗短的患者的肋锁间隙的确不容易成像，一般这种情况下不必强行实施肋锁间隙臂丛神经阻滞，临床操作安全第一，可以换一种入路来进行阻滞，比如北京积水潭医院麻醉科最钟爱的腋路臂丛神经阻滞，或者采用称为上肢麻醉中“脊麻”的锁骨上臂丛神经阻滞。 ▲图9 案例1
▲图10 案例2 困难气道：中心型肥胖，Mallampati分级：IV级，短颈，水牛背，颈部脂肪瘤，甲颏距离<2指，在超声引导肋锁间隙臂丛神经阻滞下实施手术。 图片来源：BehZ Y , Hasan M S . Ultrasound-Guided Costoclavicular ApproachInfraclavicular Brachial Plexus Block for Vascular Access Surgery[J].The Journal of Vascular Access, 2017, 18(5):57-61.原文链接： https://app./courses/costoclavicular-brachial-plexus-block/lessons/anatomy-19/
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