超全详解：骨筋膜室综合征，看完绝对有收获！

急性骨筋膜室综合征（ACS）是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的筋膜室内肌肉、神经等组织因急性缺血、缺氧而引起的一系列临床综合征。

解剖特点

在四肢的筋膜间隙中，前臂与小腿都是双骨，中间有坚强的骨间膜。

由双骨、骨间膜，肌间隔与筋膜组成的间隔区比较坚韧，无扩展余地，易于形成筋膜间隙综合征。

小腿前室发生率最高，其次深后室和外侧室，再次前臂掌室。

病因

ACS 的危险因素可大致分为导致筋膜室内容物增加和导致筋膜室容积减少两大类：

1、筋膜室内容物增加

①创伤，在创伤所致的 ACS 中约有 70% 与骨折相关，其中胫腓骨骨折、尺桡骨骨折是引起成人 ACS 的最常见原因。

②出血和血肿。

③感染、烧伤、蛇咬伤、中毒等。

④肢体输液不当。

⑤过度运动。

2、导致筋膜室容积减少

①局部严重压迫；肢体的挤压伤，醉酒、CO 中毒等昏迷病人肢体压于自己的躯干或肢体之下。

②石膏或夹板固定不当。

③筋膜室受到挤压

发病机制

当筋膜室内容物增加或筋膜室容积减少导致骨筋膜室内压力增高，当压力达到一定程度可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环。

根据其缺血的不同程度而导致：

1、濒临缺血性肌挛缩：

缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，可不影响肢体功能。

2、缺血性肌挛缩：

较短时间或程度严重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形（即 Volkman 缺血性肌挛缩、爪形手），严重影响患肢功能。

3、坏疽：

广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢。如有大量毒素进入血液循环，还可致休克、心律不齐和急性肾衰竭。

小延伸：

缺血耐受性：肌肉 < 神经 < 皮肤

①肌肉缺血：

• 2 ~ 4/4 h：坏死;

• 1 月：坏死肌肉纤维化——挛缩;

• 3 ~ 4 月：挛缩畸形出现;

• 上肢：屈腕屈指骨间肌挛缩畸形（Volkmann）;

• 下肢：马蹄内翻畸形。

②神经缺血：

• 30 min：神经功能障碍

• 6 h：不完全坏死，部分功能障碍  

• -12 h/12 ~ 24 h 后：永久性功能障碍。

③皮肤缺血

• 皮肤对缺血耐受性最强，肢体皮肤，虽部分缺血，但一般无坏死。

临床表现

筋膜间隙综合征的发病一般均比较迅速，严重者大约 24 h 即可形成典型的症状和体征。

ACS 常见的临床表现包括：

1、持续性剧烈疼痛：

疼痛是 ACS 最常见的临床表现，是最早出现的症状。

创伤后肢体出现进行性加重的静息痛是筋膜室内神经、肌肉受压缺血的早期表现。

如患者为儿童，出现以下「3A」征，应高度怀疑 ACS。

• 烦躁（Agitation）；

• 焦虑（Anxiety）；

• 镇痛药物（Analgesia）需求持续增加。

疼痛特点：

• 疼痛难以用骨折后局部疼痛来解释，常呈深在性烧灼状，超出骨折区的范围；

• 不随骨折整复固定后减轻，反而加重；

• 止痛药不能缓解；

• 缓解：肌肉完全坏死  

• 至晚期缺血严重可无疼痛

2、肌肉被动牵拉痛：最重要的体征

被动牵拉实验（+）：被动牵拉（伸屈）患肢手指（足趾）时疼痛进一步加剧，是早期诊断 ACS 的敏感体征。 (肌肉缺血的早期表现)

3、患肢肿胀、触压痛明显（肌腹处）

肢体肿胀是最早的体征，在前臂、小腿等处，由于有较坚韧的筋膜包绕，肿胀不甚严重，但皮肤肿胀明显，常起水疱。

肌腹处明显压痛是筋膜间隙内肌肉缺血的重要体征。尤应密切注意。此时肢端脉搏尚可能触及，感觉检查尚可存在。                

4、患肢颜色改变：

在 ACS 早期，升高的筋膜室内压力尚不足以压迫动脉造成肢体缺血，此时患肢皮肤潮红。

随着筋膜室内压力的增加，患肢动脉受压，血流灌注减少，患肢皮肤苍白、发绀，甚至出现大理石花斑。

若在早期便出现患肢苍白和动脉搏动消失通常预示合并有直接的动脉损伤。

5、患肢远端脉搏减弱：

此项指标并非可靠，因为骨筋膜室内压力上升到前臂（65 mmHg）、小腿（55 mmHg）时，首先阻断毛细血管和小静脉、小动脉，但此压力尚不足以影响肢体主要动脉的血流。

因此肢体远端脉搏依然存在，指（趾）毛细血管充盈时间仍属正常，但肌肉可能早已发生缺血，只有大动脉损伤者一开始便无脉。注意进行两侧动脉对比检查。

6、患肢感觉异常：

感觉异常是筋膜室内神经组织缺血的早期表现，其中触觉异常往往最早出现，压力觉次之，本体感觉异常最迟出现。

Rollins 报告皮肤感觉紊乱 (触觉、两点分辨觉) 是神经缺血最敏感的早期体征。

7、患肢麻痹：

症状出现，多是较晚期的症状。

8、肌肉活动受限（主动）

临床上可将骨筋膜室综合征的典型症状和体征总结为「5P」征，即：

• 疼痛（pain）或由疼痛转为无痛（painless）；

• 苍白（pallor）；

• 无脉（pulselessness）

• 麻痹（paralysis）；

• 感觉异常（paresthesia）。

但当患者出现明显的 「5P」 征时，往往提示已失去最佳治疗时机，可能导致肢体残疾甚至截肢等严重后果。

辅助检查

1、筋膜间隙测压

即间区内压（intracompart-ment pressure，ICP）在早期诊断的重要性，在于筋膜间隙综合征的病理机制中，间隙压力增高是关键一环，因此，直接测量间隙内的压力，对明确诊断及手术指征有重要参考意义。

最简单的测压装置为 Whiteside 法，正常压力在 10 mmHg 以下，10 ~ 30 mmHg 即为增高，超过 30 mmHg 为明显增高，已具有切开减压之指征。  

2、手持式压力监测器

治疗

筋膜间隙综合征本身是一种具有恶性循环、进行性坏死的疾患，伤后 24 h 即可形成，其后果是十分严重的，神经干及肌肉坏死致肢体畸形及神经麻痹，且修复困难。

避免此种后果的唯一方法，就是早期诊断，早期治疗，建议在伤后 6 ~ 8 h 内彻底减压，最迟不能超过 12 h。

1、非手术治疗

用保守方法治疗早期筋膜间隙综合征的适应证是：肢体明显肿胀、压痛，皮肤有张力性水疱，肌肉被动牵拉痛，筋膜间室压力 < 30 mmHg 者。

采用制动，抬高患肢，解除外固定、局部冷敷消肿，并予 20% 甘露醇（需除外药物禁忌症）快速静脉滴入。

4 ~ 6 小时内可反复使用，严密观察，肿胀消退，症状消失，可完全治愈而不留任何后遗症。

保守治疗期间应密切监测肢体局部体征变化及间室内压力情况，但若患肢仍持续肿胀，进行加重，或间室内压力不降，甚至反升，则应毫不犹豫地行筋膜切开减压术。

2、手术治疗

手术切开筋膜减压是治疗筋膜间隙综合征的有效方法，如手术方法正确，减压彻底，术后处理恰当，则患者将顺利恢复。

手术指征：

①肢体明显肿胀与疼痛；

②该筋膜间隙张力大、压痛；

③该组肌肉被动牵拉疼痛；

④有或无神经功能障碍体征；

⑤筋膜间隙测压在 30 mmHg 以上。

具有这些体征者，应即行手术切开，对可疑是否切开减压者，宁可切开，并无不良后果，不可失之于观察。

手术原则：

及时彻底、完全的筋膜室切开减压是必须坚决贯彻的原则。

筋膜切开减压术

切开筋膜减压应达肿胀肌组的全长，切开长度不够，减压不彻底，是减压效果不好的主要原因。

1、小腿筋膜切开术

推荐行小腿双切口筋膜切开减压（4 个筋膜室切开术）。

2、前臂减压术

对于发生在前臂的 ACS，推荐行前臂掌侧 S 形曲线切口和背侧直切口筋膜室减压术。

3、掌骨间隙减压术：

手骨间筋膜间隙综合征常见的受累间隙为第 2、3、4 掌骨间间隙及拇内收肌间隙，对其减压应在手背、第 2、3 掌骨之尺侧做直切开，使肌肉减压。

对拇内收肌间隙则在虎口背侧切开，稍牵开第 1 背侧骨间肌，切开拇内收肌肌膜，使之减压。

减压术后的创面建议在术后 1 ~ 2 周（即肢体肿胀消退后）进行延期手术缝合为佳，如能直接缝合切口最为理想，如若不能则不宜勉强，否则易引起 ACS 复发，建议采用全厚皮游离植皮、肌皮瓣转移、皮肤牵张等技术闭合切口。

总之，本人觉得由于骨筋膜室综合征发展迅速、后果严重，对其治疗，宁可失之于切开过早，而不可失之于延误！

作者：孙小六；排版：景胜杰

题图、插图来源于文末文献

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