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蛋白能量消耗（PEW）是指各种原因导致的体内蛋白质、能量物质储备下降的状态。PEW 在发生发展过程中，肌肉蛋白质合成率降低、分解速率增加，引起骨骼肌进行性消耗，患者常表现出运动障碍、肌无力、肌萎缩等相关症状，可影响患者生存质量，增加死亡率及其他合并症危险。 很多慢性肾脏病（CKD） 患者存在PEW状态，目前临床对于PEW的诊断方法和标准仍在探讨。此外，对CKD患者的营养治疗也是肾病临床医生关注的焦点之一。 本届中华医学会肾脏病学分会2013年会上，上海交通大学附属第一人民医院袁伟杰教授和北京大学医学部公共卫生学院杨莉教授将分别从不同角度针对CKD的肌肉消耗与分解代谢的机制、临床最新进展以及营养治疗进行专题报告。 营养干预改善CKD患者转归和生存率 中国CKD患者数达1.2亿，造成巨大的疾病负担。进行透析的CKD 5期患者5 年生存率低于35%。CKD患者营养不良或PEW是透析患者死亡的最强预测因素。美国肾脏病基金会制定的肾脏疾病预后质量指导（KDOQI）指南推荐维持性血液透析及腹膜透析患者的蛋白摄入量分别为1.2 g/（kg·d）及1.2~1.3 g/（kg·d），低于推荐量的蛋白摄入会升高死亡风险。 然而，一项对53933例血液透析患者的调查显示，超过一半血液透析患者的平均蛋白摄入低于1 g/（kg·d）。在评价营养不良或消耗的指标中，血清白蛋白是透析患者生存率的最强预测因素。 一项对56920例透析患者进行的研究显示，超过60%的透析患者存在蛋白质能量营养不良，随着血清白蛋白水平的降低，患者死亡风险逐渐增高（图），而随着血清白蛋白水平的升高，患者的生存率则随之升高。
另外，一项在8961例肾移植患者中进行的研究表明，患者肾移植前血清白蛋白水平越高，移植后转归越好。大部分透析患者需要额外补充蛋白质或同等当量的营养素。 美国数据显示，纠正低白蛋白血症的干预措施在理论上每年能避免2~2.5 万例死亡。透析患者迫切需要有效的营养干预来纠正其低白蛋白血症。KDOQI指南建议，透析患者血清白蛋白目标水平应为≥4.0 g/dl。 另一方面，对于透析患者，饮食蛋白的摄入量又不宜过高，因为高蛋白饮食会导致高磷血症和高钾血症，从而增高患者死亡率。摄入过多饮食，还会增加机体水分的摄入，增高透析患者的心血管死亡风险。因而，选择合适的营养治疗方案非常重要。 营养治疗包括口服、胃肠外和药物三种方式。CKD患者理想的口服营养是充足的蛋白质、氨基酸或氨基酸等价物，对透析患者来说，还需要同时减少磷、钾及液体的摄入。对于蛋白摄入量的要求包括：透析前患者减少为0.6~0.8 g/（kg·d）；透析患者达到1.2 g/（kg·d）。 据统计，有18%~48%的透析前CKD患者存在PEW，而在终末期肾病（透析）患者这一比例可高达75%。肾病患者改善饮食（MDRD）研究二次分析显示，低蛋白饮食（LPD）对于肾小球滤过率（GFR）的改善是有益的。在非糖尿病CKD患者中的一项荟萃分析也表明，LPD减少31%的肾功能丢失。 2011 年，《自然综述》（Nat Rev）杂志发表的文章中建议了CKD营养治疗流程，提出患者应进行周期性营养评估和饮食咨询，如有需要营养干预的指征，应开始1~2次/天的营养补充，透析前患者进行适度的低蛋白饮食并补充氨基酸或酮酸类似物，透析患者进行适度的蛋白补充（包含在透析中给予），在每月评估中营养状况改善的患者应坚持进行营养干预。 肌肉消耗与分解代谢和CKD营养治疗 确定PEW的指标包括低血清白蛋白或胆固醇、体内脂肪量减少或蛋白质和能量摄入减少导致的体重减轻，以及体内肌肉量减少（肌肉的消耗或萎缩，上臂中部肌围值减少）。慢性炎症状态的评估能有效提示PEW。并不是所有的CKD患者都会发生肌肉消耗。在死亡风险升高的CKD 患者中，肌肉消耗和分解代谢有重要作用。 骨骼肌中游离氨基酸和机体蛋白质存在合成和降解的平衡（肌肉蛋白质转换），肾脏疾病导致氨基酸和蛋白质减少。CKD患者由于食欲减退、蛋白质摄入减少，同时透析、氨基酸代谢改变及轻微的炎症状态会导致蛋白质合成减少，因此全身和肌肉的蛋白质可能由于酸中毒而分解增加，导致肌肉蛋白质流失。 分析表明，对于没有炎症、酸中毒并进行高热量（30 kcal/kg）饮食保证正常蛋白摄入（1.2 g/kg）的血液透析患者，肌肉蛋白质转换与正常对照相比无显著性差异（流失率：32%对30%）。而在有肌肉蛋白消耗风险的患者中，肌肉蛋白质合成降低，大量（53%）肌肉蛋白质流失，从而产生肌肉的消耗或萎缩。 LPD常常带来营养不良以及死亡率增加的担心，但是从肌肉消耗方面来看，实际情况并非如此。研究表明，LPD可以提高CKD 患者肌肉蛋白质转换率，减少蛋白流失（正常饮食37%，低蛋白饮食27%）。 临床研究提供了低蛋白饮食+α-酮酸治疗不增加CKD患者肌肉蛋白消耗的证据，一项研究对6 例CKD患者采用极低蛋白饮食[0.28 g/（kg·d）] 配合补充α-酮酸持续1年，患者的氨基酸氧化和餐后蛋白质降解受到抑制，而最终结果显示，患者血清蛋白质、体表测量指标和蛋白质平衡没有变化。 另有研究表明，极低蛋白饮食能延迟肾脏替代治疗的开始，在76例CKD患者中，采用0.3 g/kg 的蛋白饮食，补充必需氨基酸和（或）α-酮酸，中位随访1年，患者病情稳定，未进入透析治疗。不仅如此，进行极低蛋白饮食的血液透析患者死亡率低于或相似于预期死亡率。 对于肾移植后患者，极低蛋白饮食组患者的生存率和移植肾存活率均较对照组显著升高。对于老年CKD 患者，前瞻性、多中心DODE研究显示，与肾脏替代治疗（血液透析或腹膜透析）相比，极低蛋白饮食加α-酮酸治疗的老年患者在18个月期间营养状况良好。 因此，对于存在PEW的CKD患者，基于肌肉消耗和分解代谢机制，采用可改善肌肉蛋白质转换、减少蛋白质流失的营养治疗具有生存益处。 卫生经济学： α-酮酸+（极）低蛋白饮食成本效益佳 中国13省市18岁以上人群分层随机抽取50550人，调查47204人，CKD的总患病率为10.8%；根据2009年人口数计算，中国约有1.2亿CKD患者，但其中仅有12.5%的人知道自己患有CKD。 综合世界各国的报告，CKD的患病率约为10%~14%。在CKD的治疗中，要综合考虑治疗的成本和收益，争取以最小的成本带来最大的获益。杨莉教授将从卫生经济学角度分析CKD营养治疗的成本—效益。 中国CKD的经济负担较重，患者进入透析治疗后，经济负担增加3~5倍，而如果能采用适当的治疗延缓CKD患者进入透析，一年可节约6~12万元的治疗费用。 另一方面，对于CKD患者来讲，提高生活质量是治疗目的的重中之重。患者调查结果显示，CKD患者的生活质量：腹膜透析患者＜血液透析患者＜透析前患者。因此，对患者来讲，越晚进入透析其生活质量越好。杨莉教授将指出，对CKD患者，限制蛋白饮食治疗是延缓透析的一个重要手段。 杨莉教授采用CKD 成本模型进行分析表明，在正常饮食、低蛋白饮食、极低蛋白饮食+α-酮酸3 种饮食方式下，极低蛋白饮食+α-酮酸组患者月平均成本显著低于另外两组。其原因为，极低蛋白饮食+α-酮酸延缓了患者GFR的下降，从而节约了医疗成本（结果尚未发表）。 另外，极低蛋白饮食加用α-酮酸可以发挥如下作用：纠正酸中毒，减轻氮质血症；补充机体所缺必须氨基酸，改善蛋白质代谢；改善脂代谢；升高血钙，降低血磷，减轻继发性甲状旁腺功能亢进；减少尿蛋白排泄，最终延缓CKD进展。 总之，限制蛋白饮食及加用α-酮酸作为CKD患者保守治疗的一部分，能够有效改善与尿毒症特异相关的代谢并发症并保护健存肾单位的残余功能，延缓肾衰竭的进展速度，从而进一步延缓透析时间，提高患者的生活质量。 CKD的治疗是一个长期过程，治疗的最终目标是延缓肾脏功能进行性下降、提高生活质量。在疾病的发生及发展过程中，患者的蛋白摄入和营养补充是非常值得关注的问题，也是肾科医生面临的重要挑战。 关注CKD患者的营养治疗， 有助于于广大医生在临床实践中给患者提供营养治疗的正确指导，最终延缓CKD患者的透析开始时间，提高生活质量。 |
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