肝癌腹水反复难治？黄芩汤、五苓散轻松搞定烦恼！

黄芩汤的适用人群与疾病

黄煌教授通过对经典文献的解读及临床观察发现，黄芩汤适用人群多具有肌肉坚紧，腹热能食; 肠热肛热，女子宫热出血;唇舌红，脉滑数等特征。其将黄芩汤应用于痛经、崩漏、热 痹、热利、口腔溃疡、多囊肾、宫颈癌、结肠癌等癌症的化疗术后调理及肝硬化腹水等疾病的治疗。

黄芩汤与肝硬化、肝占位性病变

肝硬化、肝占位性病变患者，若存在眼睑红、口唇红、脐温高等内有伏热的临床症状，可考虑使用黄芩汤。肝占位性病变兼有腹水的患者还多见腹泻、出血倾向、下肢抽筋等症状，也属于黄芩汤的使用指征。

五苓散的适用人群与腹水

五苓散的适用人群分实胖型、虚胖型和瘦弱型。其中瘦弱型人群的体质特征为“面多黄白，或黄暗，多无油光，易头晕，多心下、脐下悸动，易腹泻，易浮肿，易出现腹水、胸水。多有器质性疾病”。肝癌腹水患者多纳差消瘦、面黄、有腹 泻或呕吐倾向，下肢易浮肿，存在腹腔积液。与五苓散瘦弱型人群体质特征相符。 

因此，肝癌并发腹水的患者若见眼睑红、唇舌红、腹皮热、下利、出血倾向，下肢抽筋及浮肿倾向、腹腔积液者，则存在黄芩汤与五苓散的使用指征。为了便于临床经验的总结及减少药物之间相互影响带来的不可预测性结果，黄煌教授常嘱患者将两方隔日交替服用，而非单纯使用合方。

验案举隅

李某，男，43 岁。初诊:患者因检查发现肝占位性病变5 年余入厦门某医院就诊。因肝功能异常，HBV-DNA阳性，未行手术治疗。出院诊断:肝占位性病变(肝癌);肝功能异常;肝炎后肝硬化;乙肝表面抗原携带者;门静脉高压;脾大;慢性胆囊炎，于门诊部就诊。该患者体瘦，唇舌红，肤色暗，面部色素沉淀，眼睑红，眼睛充血，眉毛浓密，腹水明显，双下肢凹陷性浮肿。大便每日1～2次，色暗，便黏稀，寐可，但易早醒，口干，纳可，食多则腹胀，脉搏79次/min。既往史: 2011年发现血管瘤，“大三阳”及乙肝病毒携带。有牙龈出血史。门静脉彩超示:门静脉走形正常，主干内径1cm，流速约10.2cm/s。肝、胆、胰、脾、门静脉、腹水定位彩超示:肝轮廓不清晰，形态不规则，包膜不光滑，实质回声增粗增强，左叶见稍低回声结节(大小约2.3cm×2.4cm)，边界尚清，右叶包膜下见低至无回声结节(大小约1.0cm×0.8cm)，肝内管系显示清晰;胆囊壁毛糙增厚(约0.6cm)，胆囊息肉样病变(大小约0.5cm×0.4cm);脾大，脾长约13.0cm，厚约4.6cm; 腹腔内见游离液性区，深约12．5cm(右下腹)，12.0cm(左下腹)，11．9 cm(肝周)，10.2cm(脾周)。肿瘤检查指标示:甲胎蛋白(AFP):＞1000ng/ml(正常参考值:0-8.1)，CA125:＞600U/ml(正常参考值:0-35)，CA50:28.976U/ml(正常参考值:0-25)。

辨证:伏热内陷;治法:清热扶中;方用黄芩汤。

处方:黄芩15g，白芍20g，炙甘草10g，红枣20g。14剂。水煎服，每日1剂。

二诊:诉走路下肢较前有力，大便量较多。现依旧双下肢浮肿，腹胀，久坐久行则腹部不适，心慌手麻，大便不成形，小便可，脉空软，脉搏76次/min。体格检查可见腹水明显，双下肢浮肿，眼睑红。处方一为黄芩汤原方。心慌，双下肢浮肿，腹水明显，大便不成形。则另处方方二，五苓散加怀牛膝:桂枝10g，肉桂5g，苍术30g，白术30g，茯苓30g，猪苓30g，泽泻30g，怀牛膝30g。各10剂，两方隔日交替服用。

三诊:下肢浮肿消退，腹部不适缓解，现腹部较舒适，尿量增多，大便不成形。体格检查见腹软，手掌黄。处方:方一，原方;方二，改白术50g。各20剂，服法同上。腹部近痊愈(已无不适收紧感等)，浮肿消退，整体状态佳，食欲增，大小便通畅。现手足无力，眼睑红。实验室检查示:AFP＞1 000ng/ml，CA125:116.3U/ml，CA50:26.52U/ml。效不更方，原方各10剂，两方隔日交替服用。

四诊:食欲好，饭量增，无浮肿。手脚乏力，饮食节制以五谷杂粮为主。唇色暗。肝、胆、胰、脾、门静脉、腹水定位彩超示:肝轮廓不清晰，包膜不光滑，实质回声增粗，左叶可见低回声结节(大小约3.3 cm×3.1cm)，边界尚清，肝内管系显示欠清晰;胆囊壁未见增厚，胆囊息肉样病变(大小约0.4cm×0.3cm);脾厚约6.0cm，长约12.7cm;门静脉主干内径约为1.4cm，流速约21cm/s;腹腔内见游离液性区。深约5.9cm(右下腹)，1cm(左下腹)，2.6cm(右膈顶)。处方:上方方一白芍改15g，方二原方。各15剂，两方隔日交替服用。

五诊:腹水、下肢水肿好转近愈，食欲好。现口干渴，大便不成形，时黏。手黄，脉搏96次/min。处方:上方方一加麦芽糖50g，方二去牛膝，各15剂。两方隔日交替服用。

六诊:补述就诊以来仅服用中药汤剂，未用任何西药。现四肢沉重感缓解，下肢浮肿已无，腹水减少。现诉睡眠差，夜醒多次，不能食水果，食欲可。肿瘤指标示:AFP:＞1000ng/ml，CA125:47.7U/ml，CA50:23.17U/ml。肝、胆、胰、脾、门静脉、腹水定位彩超示:肝轮廓清晰，包膜光滑，实质回声增粗，左叶见低回声结节(大小约3.6cm×3.2cm)，边界尚清，肝内管系显示清晰;胆囊壁未见增厚，胆囊息肉样病变(0.3cm×0.3cm);脾厚约5.1cm，长约12.4cm;门静脉走形正常，主干内径约1.2cm，流速约23cm/s;腹腔内见游离无回声区，较深约3.2cm(盆腔)。处方上方原方续服，各20剂，服法同上。

七诊:双下肢沉重感，下肢浮肿，有疲劳感，纳可，大便量多，成形。脉54次/min。原方续服，服法同上。

八诊:药后中气足，下肢浮肿好转。手黄手暗红减轻。现睡眠欠佳。腹软，舌红。处方一:黄芩15g，白芍15g，炙甘草10g，红枣30g;处方二:桂枝10g，猪苓30g，茯苓30g，泽泻30g，白术30g。各15剂，隔日交替服用。

按：该患者有血管瘤“大三阳”、乙肝病毒携带史。因肝占位性病变(肝癌)就诊。其人偏瘦，唇舌红，眼睑红，眼睛充血，口干，大便稀粘，日1～2次。牙龈出血史。内有伏热，有黄芩汤使用指征。腹水，双下肢凹陷性浮肿，心慌，大便不成形，水液代谢异常，有五苓散使用指征。《神农本草经》载牛膝主“湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸”，该患者下肢凹陷性浮肿，血水不利，故加之。药后，该患者腹水由最初的12.5cm减退至3.2cm。脾脏缩小，双下肢凹陷性浮肿近愈。CA125由＞600 U/ml降至47.7U/ml，CA50由28.976U/ml降至23.17U/ml。肝胆胰脾彩超示肝脏由最初的“肝轮廓不清晰，形态不规则，包膜不光滑”改变为“肝轮廓清晰，包膜光滑”，门静脉血流由最初的流速较慢变为通畅。另，患者服药期间食欲增，疲劳感减轻，尿量增多，腹部较舒适，手黄手暗红减轻。随访示情况仍持续好转中。

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