4妊娠对HBV感染进展和结局的影响以及HBV感染孕妇肝脏疾病的管理
妊娠期急性HBV感染以支持治疗为主。当发生暴发性肝炎时,应综合考虑母体肝功能恢复的机会和胎儿的成熟程度来决定治疗方案。必要时可行肝移植和终止妊娠。
妊娠期最常见的肝脏问题是肝炎活动。在妊娠期、分娩时和分娩后不久出现轻微的ALT异常并不少见,而进展为肝功能失代偿者少见。核苷类似物(NUC)治疗可以减少由于HBV再激活而出现肝炎活动的机会,但是否应常规给予NUC治疗则应视具体情况而定。
对于孕前就已接受长期NUC治疗的患者,备孕期间及妊娠期是否应该停止治疗,应考虑两个因素:(1)妊娠期间继续服药是否会增加胎儿异常的风险。(2)停止NUC治疗是否会危及母亲的肝脏健康,以至于病情进展导致对胎儿的不利影响。在各种NUC药物中,富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)、替比夫定(LdT)和拉米夫定(LAM)已被评估为具有良好的母婴安全性。
美国食品药品监督管理局(FDA)药品分类等级B类药物LdT和TDF可用于妊娠期间需要抗病毒治疗的乙型肝炎孕妇。孕妇应首选TDF。如果孕妇肾功能受损或骨质疏松,可以使用LdT或LAM。备孕女性应避免使用ETV和阿德福韦酯(ADV),因为这些药物有潜在的严重不良反应或致畸作用。如已在接受ETV或ADV治疗,则应在备孕时或确诊妊娠后及时改用B类药物。富马酸丙酚替诺福韦(TAF)因其较TDF具有更好的肾和骨安全性,已在世界范围内许多地区被推荐用于慢性乙型肝炎的治疗。然而关于妊娠期使用TAF的数据有限,不建议在母乳喂养期间使用。孕前接受抗病毒治疗的患者建议在整个孕期及产后继续使用NUC,以避免HBV再激活。这一建议对晚期纤维化或肝硬化患者更为有效。
对于那些在妊娠期间没有使用NUC的孕妇,建议在妊娠期间和产后密切监测HBV DNA水平和ALT等肝功能指标,检测期应延长至分娩后6个月。如果发现有重度ALT异常,应立即开始NUC治疗。
关于女性慢性HBV感染肝硬化门静脉高压症的管理,这些患者通常因为年龄较大、下丘脑-垂体功能障碍和性激素代谢紊乱导致受孕机会较少,因此妊娠女性中肝硬化的发病率较低(约1/5950)。由于妊娠相关的生理变化(包括血容量增加、心率增加以及全身血管阻力降低等),妊娠期间门静脉高压症可能会加重。终末期肝病模型评分(MELD)>10对预测妊娠期肝脏失代偿方面具有较高的敏感性和特异性。
可给予病情稳定的慢性乙型肝炎患者预防性NUC治疗,以阻断高HBV DNA(>2×105 IU/mL)水平相关的母婴传播。
推荐意见:
(1) 妊娠期急性HBV感染通常需要给予专门的支持治疗(B2);如果病情严重且有进展趋势,可能需要紧急肝移植和终止妊娠(B2)。
(2) 对于妊娠前已接受NUC治疗并已确诊为晚期纤维化或肝硬化的女性,强烈建议在整个妊娠期间继续服药(B1)。
(3) 对于妊娠前已接受NUC治疗且纤维化程度较低的女性,应考虑妊娠期间继续接受NUC治疗(C1)。
(4) 妊娠期间应考虑从FDA分类的C类药物换为B类药物。TDF被推荐为妊娠女性的首选抗病毒药物(B1)。
(5) 对于不符合抗病毒治疗条件在妊娠期间未接受抗病毒治疗的慢性HBV感染女性,在整个妊娠期间需要进行HBV DNA和ALT水平监测,并监测至产后6个月,对发生肝功能异常的患者进行治疗(B1)。
(6) 患有慢性HBV感染和肝硬化的备孕期女性应接受内镜检查以筛查静脉曲张;妊娠前推荐预防性静脉曲张治疗(C1)。
(7) 对于患有肝硬化的孕妇,即使在妊娠前筛查未发现静脉曲张,也建议在妊娠中期对中、重度静脉曲张患者进行内镜检查以及内镜下结扎(C1)。