【专家共识】慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南（2022年版）

上海市肾内科临床质量控制中心专家组

通信作者：梅长林，海军军医大学第二附属医院肾脏病科，上海200003，Email： [e-mail]

【摘要】慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）已成为全球性的公共卫生问题。“肾脏病预后质量倡议（Kidney Disease Outcome Quality Initiative，KDOQI）”和“改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）”工作组先后制定了CKD 临床实践指南。为提高我国CKD防治水平，在参考国外指南基础上，结合中国特点，我们组织上海市肾脏病专家制定了《CKD 筛查 诊断及防治指南》，并于2017 年发表。该指南对各级全科医师和肾脏病专科医师均有参考价值，有力推动了对CKD的认识和提高了对CKD的管理水平。近年来CKD 研究又取得了很多重大进展，基于临床证据的积累及各种新药的问世，上海市肾内科临床质量控制中心专家组对2017 年版《CKD 筛查 诊断及防治指南》进行了更新和修订，内容主要包括CKD筛查的对象和方式、进展的评估及防治等方面。

【关键词】 慢性肾脏病； 筛查； 诊断； 治疗； 指南

基金项目：上海市临床重点专科基金（shslczdzk02503）

DOI：10.3760/cma.j.cn441217-20210819-00067

本文引用：上海市肾内科临床质量控制中心专家组. 慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南（2022年版）[J]. 中华肾脏病杂志, 2022, 38(5): 453-464. DOI: 10.3760/cma.j.cn441217-20210819-00067.

Expert Group on Kidney Clinical Quality Control Center in Shanghai. Guidelines for early screening, diagnosis, prevention and treatment of chronic kidney disease (2022 Edition) [J]. Chinese Journal of Nephrology, 2022, 38(5): 453-464. DOI: 10.3760/cma.j.cn441217-20210819-00067.

前言

慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）具有患病率高、知晓率低、预后差和医疗费用高等特点，是心脑血管疾病、糖尿病和恶性肿瘤等疾病之外，又一严重危害人类健康的疾病。近年来CKD 患病率逐年上升，全球一般人群患病率已高达14.3%^[1]，我国横断面流行病学调查研究显示，18 岁以上人群CKD 患病率为10.8%^[2]。随着我国人口老龄化和糖尿病、高血压等疾病的发病率逐年增高，CKD发病率也呈现不断上升之势^[3]。

为了唤起民众和政府对CKD 的重视，便于业界学术交流，美国国家肾脏基金会（National Kidney Foundation, NKF）所属“肾脏病预后质量倡议（Kidney Disease Outcome Quality Initiative, KDOQI）工作组”于2002年制定了CKD定义和分期标准^[4]。2005年“改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）”对该标准修改后在世界范围内推广应用^[5]，并于2012年组织工作组制定CKD临床实践指南^[6]。2020年后KDIGO为更新和补充2012 版CKD 临床实践指南，又进一步制定了CKD早期诊断与干预共识^[7]、CKD 糖尿病管理临床实践指南^[8]及CKD血压管理指南^[9]。

为满足我国肾脏病领域专业人员，特别是广大基层医务工作者提高CKD 防治水平的迫切需要，2015 年上海市卫生和计划生育委员会批准“上海地区CKD 早发现和诊疗体系建设与示范”作为第四轮加强公共卫生体系建设三年行动计划而立项。项目组牵头组织上海市肾脏病专家制定了《CKD筛查 诊断及防治指南》，并于2017年发表^[3]，该指南的问世极大地推动了我国对CKD 的认识，提高了医务人员对CKD的管理水平。近年来CKD研究又取得了很多重大进展，随着临床证据的积累及各种新药的问世，2017 版《CKD 筛查 诊断及防治指南》有必要进行修订。为此，我们邀请上海市肾脏病专家修订和更新《CKD筛查 诊断及防治指南》。修订和更新的主要内容包括CKD筛查的对象和方式、CKD进展评估及防治（包括营养治疗，蛋白尿、高血压、高血糖的控制，中医中药的治疗）、CKD并发症的防治（包括贫血、心血管疾病、慢性肾脏病-矿物质-骨代谢异常、高钾血症、同型半胱氨酸血症），并增加了CKD 筛查模式和CKD 进展至终末期肾病（end-stage kidney disease，ESKD）风险的预测。

本临床实践指南根据循证医学证据将推荐程度分为强推荐（Ⅰ）和弱推荐（Ⅱ）两种，证据质量分为高（a）、中（b）、低（c）三级（表1），如（Ⅰc）代表：“强推荐”，证据质量为“低”；标识在句号内的表示该句子的推荐强度和证据质量，标识在句号外的表示该段落的推荐强度和证据质量。

诊断和分期标准

一、CKD 定义

肾脏结构或功能异常＞3个月^[6]。（Ⅰc）

二、CKD 诊断标准

出现表2 中任意一项指标，持续时间超过3 个月，即可诊断CKD^[6]。（Ⅰc）

三、CKD 分期

基于估算肾小球滤过率（eGFR），CKD 分为5 期^[6]，见表3。（Ⅰc）

四、CKD 危险分层

CKD 不良预后的影响因素包括：（1）CKD 病因；（2）CKD分期；（3）白蛋白尿分级；（4）其他危险因素和合并症^[6]。根据CKD 分期和白蛋白尿分级进行CKD 危险分层，分为1级（低危）、2级（中危）、3级（高危）和4级（极高危）^[6]，见表4。（Ⅰc）

CKD 筛查

一、筛查的意义

CKD 往往起病隐匿，患者长期处于无症状阶段，疾病知晓率低。当疾病发展至G3 期时，患者发生并发症风险和进展至ESKD 的风险显著增高^[10]；CKD 如能得到早发现、早治疗，病情可得到良好控制，甚至可以逆转，所以筛查CKD意义重大。

二、对象和方式

无论有无危险因素都要进行筛查。每年成人体检时建议检测一次尿白蛋白肌酐比值（UACR）和血清肌酐。（Ⅱc）

对于CKD 高风险人群，如肾脏病家族史、糖尿病、高血压、心血管疾病、高尿酸血症、高龄（＞65岁）、肥胖，以及罹患可能继发CKD的疾病（如系统性红斑狼疮、乙型病毒性肝炎）、长期服用可能造成肾损害的药物、有急性肾损伤病史等，应开展一级预防，每半年开展一次CKD防治知识宣教，每年至少进行一次UACR 和血清肌酐的检测，根据血肌酐值应用慢性肾脏病流行病学协作（CKD-EPI）公式估算GFR^[6，11-13]（Ⅰb）。对于高龄、营养不良、肌肉含量低及肝功能障碍者，以血肌酐估算GFR 对于CKD 的诊断和分期不够准确，建议加测胱抑素C，并根据血肌酐和胱抑素C值应用CKD-EPI公式估算GFR^[14-15]（Ⅰa）。

CKD 进展评估及防治

一、CKD 进展评估

1. GFR 降低：CKD 分期改变，eGFR 较基线值下降≥25%^[6]。（Ⅱc）

2. CKD 快速进展：eGFR 下降速率持续大于每年5 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1[6]。（Ⅱc）

建议CKD 患者每年至少检测一次eGFR 和UACR，进展风险较高或检测结果影响治疗方案时，频率应适当增加^[6]，见表5。（Ⅰc）

二、利用模型预测CKD 进展风险

建立理想的CKD 风险评估模型可预测CKD 进展风险，有助于制定筛查和监测频率，但目前尚缺乏公认有效的模型。现有模型对于非糖尿病患者纳入包括年龄、性别、种族、低eGFR 水平、心血管疾病史、吸烟史、高血压、体重指数（BMI）和UACR 水平等参数预测5 年CKD 发生的风险^[16]；对于糖尿病患者，还包括糖尿病药物、糖化血红蛋白水平和两者之间的相互关系预测5 年CKD 发生的风险^[16]（Ⅱb）。

三、CKD 进展防治

（一）调整生活方式

1. 体育锻炼：推荐CKD 患者在医师指导下参加能够耐受的体育锻炼（每周至少5次，每次30 min）^[8-9]。（Ⅰc）

2. 保持健康体重：维持BMI 18.5~24.0 kg/m^{2 [17]}。（Ⅰc）

3. 戒烟^[6]。（Ⅰc）

4. 其他：规律作息，避免疲劳；防止呼吸道感染的发生；放松心情，避免情绪紧张^[6]。（Ⅰc）

（二）营养治疗

1. 蛋白质及热量摄入：对于非糖尿病CKD G1、G2 期患者, 原则上宜减少摄入蛋白质，推荐蛋白质摄入量为0.8~1.0 g·kg^-1·d^-1, 以蛋白尿为主要临床表现者，控制蛋白质摄入量为0.6~0.8 g·kg^-1·d^-1 [18]；从G3 期起开始低蛋白饮食治疗, 推荐蛋白质摄入量为0.6 g·kg^-1·d^{-1 [18-19]}（Ⅰb）。实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入应维持在30~35 kcal·kg^-1·d^-1, 60岁以上患者活动量较小、营养状态良好者可减少至30 kcal·kg^-1·d^{-1 [18]}（Ⅱc）。对于糖尿病CKD G1、G2 期患者，推荐蛋白质摄入量为0.8 g·kg^-1·d^-1, G3至G5期推荐蛋白质摄入量为0.6~0.8 g·kg^-1·d^-1, 必要时可补充复方α酮酸^{[18, 20]}（Ⅰc）。实施低蛋白饮食治疗时，患者的热量摄入应基本与非糖尿病CKD 患者相似，但对于肥胖的2 型糖尿病CKD 患者需适当限制热量（总热量摄入可比上述推荐量减少250~500 kcal/d），直至达到标准体重^[21]（Ⅱc）。

2. 盐摄入：成人CKD 患者钠摄入量＜90 mmol/d（氯化钠5 g/d）^[22-23]。（Ⅰb）

3. 其他营养物质摄入：鼓励CKD 患者参加有关病情严重程度及钙、磷、钾、蛋白质、嘌呤摄入量方面的健康教育。推荐饮食方案时，应考虑到文化差异、食物是否耐受、是否容易获得、烹饪技巧、并发症和成本等。（Ⅰc）

（三）控制蛋白尿

1. 定义：每日尿蛋白量＞150 mg 或UACR＞30 mg/g称为蛋白尿^[6]。UACR 在30~300 mg/g 之间称为微量白蛋白尿, ＞300 mg/g称为大量白蛋白尿。测定尿中蛋白质或白蛋白有多种方法和表达方式，它们之间的换算和临床意义见表6。由于测定UACR 方法准确，重复性好，故推荐以UACR作为CKD筛查和随访的指标（Ⅱc）。

2. 危害：过多的白蛋白等蛋白质经肾小球滤过及肾小管重吸收，可损伤肾小球滤过膜和肾小管细胞，促进肾小球硬化和肾小管间质纤维化。

3. 控制目标：糖尿病CKD 患者尿蛋白控制目标应为UACR＜30 mg/g，非糖尿病CKD 患者尿蛋白控制目标为UACR＜300 mg/g^[6]。（Ⅱc）

4. 控制措施：

（1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor, RAASi）: 血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker, ARB）或盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA）具有降压及独立于降压外的肾脏保护作用^[24]。UACR在30~300 mg/g的糖尿病患者推荐使用ACEI、ARB 或MRA^[24]；UACR＞300 mg/g 时，无论是否存在糖尿病，均推荐使用ACEI或ARB^[24]（Ⅰb）。目前不推荐联合应用ACEI 和ARB 延缓CKD 的进展^[24]（Ⅰa）。在应用RAASi 时需注意：①避免用于两侧肾动脉狭窄者^[25]；②eGFR＜45 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1 者宜从小剂量开始^[26]；③初始应用或加量时，应在1~2 周监测GFR 和血清钾浓度，若血肌酐较基线值上升幅度＜30%，可继续使用^[27]；若超过基线水平30%，应及时停药并寻找原因^[27]；血清钾高时加用利尿剂或口服降钾剂^[28]；（4）eGFR＜30 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1时仍具有肾脏保护作用，不一定需要停药^[29]（Ⅰc）。

（2）糖皮质激素及免疫抑制剂：多种原发性或继发性肾小球疾病，如膜性肾病或狼疮肾炎，其发病机制主要由免疫反应异常所介导，需要使用糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂治疗以达到蛋白尿持续缓解，常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、环孢素A、他克莫司、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、来氟米特等。近年来，生物制剂如利妥昔单抗、贝利尤单抗等逐渐用于治疗多种免疫性肾小球疾病^[30-31]。应用时应根据病理类型和蛋白尿程度，并结合患者性别、年龄、体重、生育要求、有无相关药物使用禁忌证及个人意愿等，个体化地制定治疗方案，同时注意检测和防治相关药物的不良反应（Ⅱc）。

（四）控制高血压

1. 定义：在未使用降压药物情况下，诊室收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg，称为高血压^[32]。诊室血压虽是诊断高血压的标准，但可能存在“白大衣高血压”，动态血压和家测血压测量可作为诊室血压的补充，其诊断标准见表7^[33]。

2. 标准化血压测定方法：测量前30 min 内患者不吸烟、不喝咖啡、不进食、不运动；测血压房间要安静，温度舒适；测量前休息3~5 min，测量时或测量间歇时不说话。诊室血压每次就诊时连续测量3 次，每次间隔1 min ，计算后2 次测量的平均值。如果第1 次测量血压值＜130/85 mmHg，则不需要再进行测量。

3. 危害：高血压是CKD 常见并发症，其本身可导致肾损害，也可促进CKD 进展，还能引起心、脑及周围血管等靶器官损害，更使CKD患者预后不良^[34]。

4. 控制目标：无论是否合并糖尿病，UACR≤30 mg/g时，维持血压≤140/90 mmHg^[6]；UACR＞30 mg/g 时，控制血压≤130/80 mmHg^[6，33]。（Ⅰb）

5. 控制措施：应根据患者病情，合理选用降压药物，做到个体化治疗。无蛋白尿CKD 高血压患者可选择ACEI、ARB、钙通道阻滞剂（calcium channel blocker, CCB）等^[35]；有蛋白尿CKD 高血压患者首选ACEI 或ARB；为提高高血压达标率，推荐使用单片复方制剂或组合制剂[如缬沙坦氨氯地平、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）^[36-38]；严重高血压者可选择3种或3种以上的抗高血压药物联合治疗^[39]（Ⅰb）。老年患者应综合考虑年龄、合并症等情况，并密切关注降压治疗相关不良事件，如电解质紊乱、急性肾损伤、体位性低血压等^[24]。

（五）控制高血糖

1. 定义：糖尿病诊断依据美国糖尿病协会（ADA）2010 年指南^[40] 推荐标准：①糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③在口服糖耐量试验中，口服75 g 葡萄糖2 h 后血糖≥11.1 mmol/L；④在有典型高血糖症状或高血糖危象的患者中，随机血糖≥11.1 mmol/L。糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease, DKD）过去称为糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DN），指由糖尿病引起的CKD，主要指标包括eGFR＜60 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1 和（或）UACR 高于30 mg/g 持续超过3 个月^[41]。合并视网膜病变有助于DKD 的诊断：确诊为1 型糖尿病的DKD 患者常合并视网膜病变，但视网膜病变并非诊断2 型糖尿病DKD患者的必备条件，部分2型糖尿病患者可在起病时即出现肾病，但不伴有视网膜病变^[42-43]。

2. 危害：DKD是糖尿病最常见的微血管并发症之一，无论是1 型还是2 型糖尿病，25%~40%患者可出现肾脏受累^[3]。2型糖尿病患者中，5%在确诊时就已出现肾损害^[6]。高血糖造成的肾脏血流动力学变化及代谢异常是肾损害的病理基础。

3. 控制目标：HbA1c目标值为7.0%以下（Ⅰa）。糖尿病患病时间短、预期寿命长、无心血管并发症并能很好耐受治疗者，可更加严格控制HbA1c（＜6.5%）；预期寿命较短、存在合并症多或低血糖风险者，HbA1c 目标值可放宽至8.0%^[7-8，43]（Ⅰc）。

4. 控制措施：钠-葡萄糖共转运蛋白2（sodium-glucose cotransporter 2, SGLT2）抑制剂具有降糖以外的肾脏保护作用^[44-47]（Ⅰa）。另一类降糖药胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide 1, GLP-1）受体激动剂除了可显著降低糖尿病患者心血管事件外，初步证据显示可改善肾脏预后^[44-48]（Ⅰb）。对于2 型糖尿病合并CKD，当eGFR≥45 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1 时，推荐二甲双胍联合SGLT2 抑制剂作为一线降糖方案^[8]（Ⅰb）。当血糖未能达标或不宜使用SGLT2 抑制剂时，建议加用GLP-1 受体激动剂^[8]（Ⅰb）。当eGFR 30~44 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1，二甲双胍应减量，并注意监测eGFR 变化；当eGFR＜30 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1时，二甲双胍和SGLT2 抑制剂均不建议使用^[8]（Ⅰb）。其他种类降糖药物的选择应基于血糖控制情况、合并症及药物费用等，注意根据eGFR水平调整降糖药物的剂量和种类，以防止低血糖及其他不良反应的发生。DKD 的早期由于胰岛素抵抗增加，胰岛素需求可能增加；当进展至G3b至G5期时，肾脏对胰岛素的清除减少，胰岛素需求量可能下降^[8]。降血糖药物的调整见表8。

（六）控制血脂异常

1. 定义：血脂异常指血浆中脂类的质和量异常，通常指血浆中胆固醇和（或）三酰甘油升高，也泛指包括低密度脂蛋白、高密度脂蛋白在内的各种血脂异常^[3]。

2. 危害：血脂异常是促进CKD 进展的重要因素，也是介导CKD 患者心脑血管病变、肾动脉粥样硬化和靶器官损害的主要危险因素。升高的血脂成分和异常的脂质组分如氧化低密度脂蛋白、糖化低密度脂蛋白可损伤肾小球固有细胞和肾小管⁃间质组织，促使细胞外基质产生增多，导致肾小球硬化和肾间质纤维化^[3]。

3. 控制目标：根据疾病的风险评估（CKD 分期，患者年龄，是否透析，有无肾移植、冠心病、糖尿病、缺血性卒中病史）而不是根据血浆胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C）的水平来确定治疗措施^[3]。有动脉粥样硬化性心血管病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）史或eGFR＜60 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1 等极高危患者的LDL-C 水平应＜1.8 mmol/L，其他患者LDL-C水平应＜2.6 mmol/L^[3]（Ⅰa）。

4. 控制措施：他汀类或他汀类联合依折麦布适用于50 岁以上的CKD 未透析（G1 至G5 期）患者、成人肾移植和开始透析时已经使用这类药物的患者^[3]（Ⅰa）。对18~49岁、未透析未肾移植患者，他汀类适用于有以下一项或一项以上因素的患者：冠心病（心梗或冠脉重建术）、糖尿病、缺血性卒中、10 年间发生冠心病风险大于10%^[3]（Ⅰb）。部分他汀类药物需要注意根据eGFR 调整剂量（Ⅰa）。建议高三酰甘油血症患者改变生活方式，包括饮食和运动等^[49]（Ⅰc）。

（七）控制高尿酸血症

1. 定义：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平＞420 μmol/L，称为高尿酸血症^[50]。根据血尿酸水平和尿尿酸排泄多少，高尿酸血症分为尿酸排泄不良型、尿酸生成过多型和混合型三种^[3]。

2. 危害：高尿酸血症是心血管事件的危险因素，也是肾功能损害的独立危险因素，可引起急性肾损伤（急性尿酸性肾病）、CKD（慢性尿酸盐肾病）及尿酸性肾石症，并加速CKD 的进展^[51]。而肾功能下降又使得痛风的发生风险增加^[52]。

3. 控制目标：尿酸盐肾病患者，血尿酸控制目标为＜360 μmol/L^[50]；对于有痛风发作的患者，血尿酸控制目标为＞300 μmol/L，但血尿酸不应＜180 μmol/L^[50]（Ⅰb）。CKD继发高尿酸血症患者，当血尿酸＞480 μmol/L 时应干预治疗^[50]（Ⅱc）。

4. 控制措施：低嘌呤饮食，尿量正常者多饮水，适当碱化尿液，避免长期使用可能引起尿酸升高的药物（噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等）^[50]（Ⅰb）。降低尿酸的药物包括抑制尿酸合成的药物（别嘌醇、非布司他等）和增加尿酸排泄的药物（苯溴马隆、丙磺舒等），根据患者高尿酸血症的分型及eGFR 水平选择药物、调整用量：别嘌醇在G3期应减量，在G5期禁用^[50]; 非布司他在轻中度肾功能不全时无需调整剂量^[50]; 当eGFR＜20 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1 时应避免使用苯溴马隆^[50]（Ⅰb）。CKD 继发高尿酸血症患者应积极治疗CKD，降尿酸治疗是否可延缓CKD病情进展尚存争议^[6]。

（八）谨慎用药

注意应根据eGFR水平调整CKD患者的用药剂量, 见表9。eGFR＜45 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1 患者在一些药物诱导下发生急性肾损伤风险会增高，应暂停或减量有潜在肾毒性和经肾排泄的药物，如RAASi、利尿剂、非甾体抗炎药、二甲双胍、地高辛等^[3]（Ⅰc）。CKD患者应在医师或药师的指导下使用非处方药或蛋白营养品（Ⅱc）。

eGFR＜45 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1 患者行静脉内含碘对比剂造影时应坚持以下原则^[3]：①避免使用高渗对比剂；②尽可能使用最低剂量；③检查前后暂停具有潜在肾毒性的药物；④检查前、检查中和检查后充分水化；⑤检查后48~96 h 测定eGFR（Ⅰb）。对于含钆造影剂，eGFR＜30 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1患者不建议使用（Ⅰb）。

（九）中医中药治疗

祖国医学的辨证论治为CKD 提供了又一治疗手段，雷公藤多苷、黄葵、黄芪、大黄等中药及其复方制剂如尿毒清等已广泛用于CKD 的治疗^[53-56]（Ⅱb）。但某些中药有肾毒性（如含有马兜铃酸的中药），还有部分中药长期服用可致高钾血症，需引起重视（Ⅰb）。

四、CKD 并发症的防治

1. 贫血：G1、G2 期存在贫血症状时应行贫血评估；G3a、G3b 期，至少3 个月评估1 次；G4、G5 期，至少2 个月评估1 次（Ⅱc）。多数CKD 贫血患者需要使用红细胞生成刺激剂（erythropoiesis-stimulating agents，ESAs）治疗，开始治疗4 周后调整剂量，调整幅度在25%^[57]（Ⅱc）。同时应对铁状态进行评估（主要指标包括铁蛋白和转铁蛋白饱和度）（Ⅰc）。对于成人非透析CKD贫血患者未给予铁剂治疗者，如转铁蛋白饱和度≤20%、铁蛋白≤100 μg/L，建议给予1~3个月口服铁剂治疗^[58-60]（Ⅰb）。

ESAs 治疗贫血过程中应注意以下3 点：①血红蛋白水平低于100 g/L 的非透析CKD 患者，建议根据其血红蛋白下降程度、先前对铁剂治疗的反应、ESAs治疗的风险和贫血合并症状，决定是否开始ESAs治疗^[61]（Ⅰc）。②大多数CKD患者应用ESAs时，血红蛋白维持在110~120 g/L，不宜超过130 g/L（Ⅰa）。③不推荐将ESAs 用于活动性恶性肿瘤或近期有恶性肿瘤病史者^[6]（Ⅱc）。

近年来，低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase inhibitor，HIF-PHI）作为新型治疗肾性贫血的口服药物，逐渐应用于临床^[62-63]。其通过抑制脯氨酰羟化酶（prolyl hydroxylase，PHD）活性，促进红细胞生成素（erythropoietin，EPO）生成，改善患者血红蛋白水平，且不受微炎症状态影响；增加机体对铁的吸收、转运和利用，减少铁剂用量^[64-65]。推荐根据体重设定HIF-PHI 起始剂量，同时应结合患者既往使用ESAs 剂量以及基础血红蛋白水平、铁代谢等多种因素进行调整（Ⅰc）。非透析CKD 贫血患者HIF-PHI 起始剂量为50～70 mg（体重≤60 kg）或70~100 mg（体重＞60 kg），每周3次^[57]；透析CKD贫血患者HIF-PHI起始剂量为70~100 mg（体重≤60 kg）或100~120 mg（体重＞60 kg），每周3次^[57]。用药期间每4 周测定血红蛋白一次，维持每月血红蛋白增加10~20 g/L，上调或下调25%药物剂量直至血红蛋白达到并维持在目标值（Ⅱc）^[57]。

2. 心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）：CKD 患者CVD风险增高，且两者相互影响，合理管理CVD将延缓CKD进展^[6]。应针对潜在的心脏疾病，采取与非CKD患者一样的筛查和处理措施；存在动脉粥样硬化风险的CKD患者，除非出血风险大于心血管获益，应给予抗血小板药物治疗^[6]；不存在急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的CKD 患者，血肌钙蛋白也可升高，肌钙蛋白用于诊断CKD 患者ACS 时需慎重^[6]（Ⅰb）。CKD 并发心力衰竭患者，在治疗措施调整和（或）临床症状恶化时，应加强eGFR、血清钾浓度及血压的监测^[6]；此外应注意，脑钠肽在G3a 至G5 期患者中诊断心力衰竭和评估容量负荷的可靠性相应降低^[6]（Ⅰb）。针对射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），既往治疗将ACEI/ARB 联用β受体阻滞剂作为治疗基石^[66]。ARNI 因同时作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统和脑啡肽酶^[66]，对于能够耐受ARB/ACEI治疗的CKD 伴HFrEF 患者，建议使用ARNI 替代ARB/ACEI 进一步控制心力衰竭症状、延缓心力衰竭进展及降低死亡率^[67-71]（Ⅰb）。注意应避免ARNI 与ACEI 联用，因为脑啡肽酶抑制剂和ACEI 联用会增加血管神经性水肿的风险^[66]。小剂量开始，逐渐滴定至目标剂量^[66]。

3. 慢性肾脏病-矿物质-骨代谢异常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder, CKD-MBD）：矿物质和骨代谢紊乱在CKD早期即可出现，并随肾功能下降而进展，称为CKD-MBD^[72]。CKD 各期检测血磷、钙、碱性磷酸酶（ALP）、全段甲状旁腺素（iPTH）和25-羟维生素D（25-OHD）的频率见表10^[72-73]（Ⅱc）。

对于G3期患者，磷摄入量应限制在800~1000 mg/d^[72]，若血磷水平仍高于目标值，应服用肠道磷结合剂（Ⅰb）。血钙浓度应维持在正常范围内^[72]（Ⅰb）。iPTH 控制目标水平尚不清楚，建议控制在正常值上限2~5倍内^[3]（Ⅱc）。

4. 酸中毒：当CKD患者血HCO₃^-浓度＜22 mmol/L时，应口服碳酸氢钠等碱制剂，使HCO₃^-浓度维持在正常水平^[6]。（Ⅰb）

5. 高钾血症：

（1）诊断标准：CKD患者血清钾浓度≥5.0 mmol/L，诊断为高钾血症^[74]。建议结合血钾水平和心电图等其他临床资料，尽早启动降钾治疗。CKD 患者高钾血症一旦发生，容易反复发作，需加强血钾长期管理。

（2）治疗：高钾血症患者宜低钾饮食，调整RAASi 用量，以及口服降钾剂。根据患者残留肾功能和尿量情况，酌情考虑使用排钾利尿剂^[57]。血钾急性升高时，使用胰岛素和葡萄糖治疗^[75-76] ；合并酸中毒，静脉滴注碳酸氢钠^[75-76] ；药物不能控制时，启动紧急透析治疗^[75-77]。（Ⅰb）

常用口服降钾剂见表11，包括聚苯乙烯磺酸钠、聚苯乙烯磺酸钙、环硅酸锆钠和Patiromer 等。环硅酸锆钠可用于急性高钾血症降钾治疗，也可用于慢性高钾血症的长期管理^[76，78-79]。

6. 感染：CKD 患者的感染风险是正常人的3~4 倍，防治感染可有效减少CKD 肾功能急剧恶化的风险，延缓CKD 进展^[80]。平时应注意预防上呼吸道和泌尿道等部位感染，虽然CKD 患者对疫苗反应性有所降低，但亦可获益，建议采用疫苗预防感染。除非有禁忌证，所有CKD成人宜每年接种流感疫苗；G4、G5 期患者和肺炎高危人群（如肾病综合征、糖尿病或接受免疫抑制剂治疗者）应接种多价肺炎疫苗，并在5 年内复种；G4、G5 期患者应接种乙肝疫苗^[81-83]（Ⅰb）。注意在使用活疫苗之前应充分评估患者的免疫状态，遵守政府机构的相关接种文件（Ⅱc）。

7. 同型半胱氨酸血症（homocysteinemia）：同型半胱氨酸血症是冠心病、卒中等CVD的重要危险因素^[84-85]。血清同型半胱氨酸正常值为5~15 μmol/L，70%经肾脏排泄。CKD患者尤其是ESKD患者血清同型半胱氨酸普遍升高，有研究显示，ESKD 患者同型半胱氨酸每增加10 μmol/L，CVD 发生率增加20%^[86]。叶酸是纠正同型半胱氨酸血症的常用药物，可延缓CKD进展，但能否降低CKD患者CVD的发生风险还存在争议^[87-88]（Ⅱc）。

五、ESKD 的替代治疗

（一）CKD进展至ESKD风险的预测

KFRE 模型介绍、风险计算网址：https:///。

（二）透析时机

1. 一般指征：有尿毒症临床表现和体征，eGFR 下降至5~8 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1时应开始透析治疗^[89-90]。（Ⅰc）

2. 紧急透析指征：（1）药物不能控制的高钾血症：血钾＞6.5 mmol/L^[91]；（2）水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿、高血压^[91]；（3）严重代谢性酸中毒：pH＜7.2^[91]；（4）并发尿毒症性心包炎，胸膜炎，中枢神经系统症状如神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状等^[91]。（Ⅰc）

（三）透析模式的选择

肾脏替代治疗方式包括透析（血液透析和腹膜透析）和肾移植。由于肾脏供体缺乏，目前大多数ESKD患者需要透析以维持生命。一般从患者病情、经济条件及医疗设备综合考虑选择透析方式。相对于血液透析，腹膜透析更适用于婴幼儿；心功能差、有缺血性心脏病、常规血液透析易出现低血压或高血压控制不满意、伴活动性出血等的患者；建立血管通路有困难的患者；想要更多行动自由的患者；要求在家透析，而不具备家庭血液透析条件的患者；糖尿病患者^[91]。（Ⅱc）

血液透析和腹膜透析都无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：

1. 血液透析相对禁忌证：休克或低血压；严重心肌病变导致的肺水肿、心力衰竭；严重心律失常；严重出血倾向或脑出血；晚期恶性肿瘤；极度衰竭；精神病不合作^[91]。

2. 腹膜透析相对禁忌证：各种原因引起腹膜有效面积低于正常50%；腹壁感染；腹腔、盆腔感染或肠造瘘术后腹部引流；慢性阻塞性肺病、呼吸功能不全；中、晚期妊娠或腹内巨大肿瘤；肠梗阻、肠粘连、肠麻痹等；腹腔手术后3 d内；各种腹部疝未经修补；严重腹部皮肤感染；严重高分解代谢；过度肥胖；严重营养不良不能补充足够蛋白与热量；晚期恶性肿瘤；精神病不合作；肝硬化腹水、多囊肾病，一般腹膜透析也不作为首选^[92]。

利益冲突  专家组所有成员均声明不存在利益冲突

上海市肾内科临床质量控制中心专家组成员（按姓名汉语拼音排序）：

陈楠（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、邓跃毅（上海中医药大学附属龙华医院）、丁小强（复旦大学附属中山医院）、高翔（海军医大学第二附属医院）、郭志勇（海军医大学第一附属医院）、郝传明（复旦大学附属华山医院）、蒋更如（上海交通大学医学院附属新华医院）、马骏（上海市静安区中心医院）、梅长林（海军军医大学第二附属医院）、倪兆慧（上海交通大学医学院附属仁济医院）、牛建英（复旦大学附属第五人民医院）、彭艾（上海市第十人民医院）、彭文（上海市普陀区中心医院）、汪年松（上海市第六人民医院）、王怡（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院）、邬碧波（上海市静安区闸北中心医院）、徐旭东（上海市闵行区中心医院）、余晨（同济大学附属同济医院）、郁胜强（海军医大学第二附属医院）、袁伟杰（上海市第一人民医院）、张金元（海军特色医学中心）、张景红（海军第九〇五医院）

执笔人：高翔、邬碧波

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（收稿日期：2021-08-19）

（本文编辑：杨克魁）

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