慢性肾脏病关键终点的保护*

·专家述评·

慢性肾脏病关键终点的保护*

谢席胜 刘开翔 占志朋

(川北医学院第二临床学院·南充市中心医院肾内科, 四川 南充 637000)

【摘要】慢性肾脏病(CKD)已成为全球性公共健康问题，大量医疗费用的支出对公共卫生资源的利用带来了巨大挑战。规范合理的评估、定期的健康教育和健康生活方式的实施、综合管理CKD相关危险因素，对延缓CKD 进展、防范心血管事件、改善患者生存质量具有重要意义。本文就CKD关键终点的保护进行了评述。

【关键词】慢性肾脏病； 评估； 综合管理； 终点保护

执行编委简介：谢席胜，博士、教授，硕士生导师。肾内科主任，大内科副主任。四川省学术技术带头人，四川省卫生厅首届有突出贡献中青年专家。《西部医学》编委。发表专业论文100余篇，其中SCI收录20余篇。有国家发明专利1项，获四川省科技进步1等奖和3等奖各1项，南充市科技进步1等奖1项、2等奖2项；四川省中医药科技进步2等奖和四川省医学进步2等奖各1项。

慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease，CKD)目前已经成为全球性公共健康问题。美国最新流行病学调查显示，CKD患病率为18.8%，较2004年增长了13.1%[1]。在欧洲，因为地区不同，CKD发病率为9.2%～12.5%[2]。在亚洲国家，日本和韩国的患病率分别为12.9%、13.7%[3-4]。中国2012年发表的CKD调查显示，成年人的患病率为10.8%，据此估计，中国至少约有1.2亿CKD患者[5]。2010年一项全球性疾病负担调查显示，CKD是全球排名第18位死因[6]。在CKD患者中，有50%的患者合并心血管疾病，更加剧了患者的高死亡率[7]。CKD患者一旦发展到终末期肾病(End stage renal disease,ESRD)，则需要肾脏替代治疗，其治疗费用昂贵。美国2010年肾脏病数据系统(USRDS)报告显示，CKD医疗费用占该国总医疗保险支出的5.9%；大量医疗费用的支出对公共卫生资源的利用带来了巨大挑战[8]。因此，如何合理规范地管理CKD患者、延缓CKD进展、降低心血管风险及死亡风险等终点事件是目前临床的重大问题，也是国家和医务工作者面临的重大问题。

1 CKD分期与评估

CKD是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损害病史大于3个月)，包括肾小球滤过率(glomerular filtratioin rate,GFR)正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因GFR下降[GFR<60 ml/(min·1.73 m2)]超过3个月。

1.1 CKD分期 目前CKD的分期采用的是病因-肾小球滤过率-白蛋白尿( Cause-GFR-Albuminuria，CGA) 分期[9]。 此分期方法除了强调病因和白蛋白尿的重要意义外，还将G3 期分为G3a期和G3b期，以进一步提示G3b与G3a相比，不良结局风险显著升高[9-10]。这种分期方法进一步规范了临床医师对患者病因的寻求、对蛋白尿控制的关注及充分认识随GFR下降患者肾脏及心血管风险提高。关于GFR的计算，2012年KDIGO指南推荐应用CKD-EPI公式，认为按照此计算的eGFR更接近实际的肾小球滤过率(mGFR)。近期研究也表明，与mGFR比较，CKD-EPI公式计算的GFR具有偏移度最小且准确性高，以及与CKD患者全因死亡、心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)死亡及ESRD发生率关系最密切的优势，值得推广使用。英国国立健康与临床优化研究所(NICE)指南指出，在检测和确定蛋白尿时，对于蛋白尿水平较低的患者，建议使用尿蛋白肌酐比(ACR)以提高诊断的敏感性；对于尿蛋白水平较高的患者(ACR≥70 mg/mmol)，定量和监测蛋白尿可以应用总蛋白/肌酐比值；糖尿病患者早期诊断肾脏损害建议使用ACR[9]。

1.2 CKD的评估

1.2.1 CKD的风险评估 NICE指南指出，根据GFR及尿ACR不同程度进行分期：随GFR和ACR进展，CKD患者不良事件风险是逐渐增加的；对CKD患者进行风险评估，随着风险的增加，其监测频率也要增加[9]。

1.2.2 CKD进展的评估 根据NICE指南，CKD加速进展指： 1年内GFR持续降低≥25%或GFR分期进展，或者每年GFR持续下降15 ml/(min·1.73m2)。快速进展型CKD定义为：每年GFR持续降低>15 mL/(min·1.73m2)[9]。对于以上两种情形的患者，更强调需要密切观察，强化治疗，以尽可能遏制快速进展的趋势，改善患者预后。

1.2.3 CKD患者的监测频率 对于CKD患者的管理，定期随访和监测非常重要。KDIGO指南建议基于GFR和蛋白尿分级来指导患者监测频率，NICE指南也给出了同样的指导建议[9]。临床医师应该熟知CKD的分级及检测频率，同时也应该尽可能让患者及家属知晓，以让患者自觉接受定期随访，最终及时调整诊疗方案。

1.2.4 CKD进展预测因子筛查 临床医师应关注和排查CKD进展的预测因子，以正确预测患者预后，为患者提供更加个体化的治疗建议和措施。CKD进展的预测因子包括：CKD的不同病因，发病时GFR和蛋白尿水平，年龄、性别、种族，血压、血糖和血脂水平，吸烟、肥胖、既往心血管病史、持续肾毒性药物暴露等[11]。

2 关注影响CKD患者预后的事件

除了正确诊断及评估外，临床医师还要密切关注影响CKD预后的事件。与CKD终点结局关系密切的因素有GFR的下降，蛋白尿的加重，发生了急性肾损伤(AKI)，CKD急性加重，出现了各种并发症(如贫血)，药物毒性，代谢紊乱(如血糖、血脂、尿酸、血压等控制差)，合并了心血管事件或心血管死亡、合并了营养不良、感染等[12]。

在以上这些影响CKD预后的事件中，对于肾科医师，最需要关注的是患者CKD 基础上的急性肾损伤(AKI)、慢性肾脏病急性恶化( AKI on CKD 或A/C)、心脑血管事件以及各种代谢指标长期达标等问题。A/C是指CKD 患者在病程中，由于各种原因引发GFR短时间内迅速下降的一种情况。目前认为CKD患者，短期内肾功能较原基础水平下降50%，可诊断A/C。对于A/C，重在及时发现并明确诊断和有效纠正急性加重的因素，才有望改善甚至逆转肾损害，故需要予以高度重视。

KDIGO指南指出慢性肾脏病急性恶化的危险因素有：①未控制的肾脏基础疾病和CKD的急性加重; ②血容量不足( 低血压、脱水、大出血或休克等); ③肾脏局部血供急剧减少(肾血管问题、收缩血管药物的使用、降压药物剂量过大等); ④各种感染; ⑤使用肾毒性或过敏性药物(如氨基糖苷类抗生素、解热镇痛药、造影剂、高渗利尿剂、马兜铃酸类中药等); ⑥严重高血压未能控制；⑦其他器官功能衰竭( 如心功能衰竭、严重心律失常、严重肝衰竭、溶血等); ⑧尿路梗阻等[10] 。对于CKD进展突然加快的患者，临床医师需要结合以上八个方面进行排查，以尽早明确原因，对导致CKD恶化的危险因素给予积极有效干预，给患者尽可能延缓CKD进展的机会。

3 积极治疗影响CKD患者预后的事件

3.1 CKD患者需重视心血管事件的控制 CKD是CVD的独立危险因素。研究表明，即使健康人肾功能的轻度下降就可引起左心室的一些变化，损害心脏的收缩功能[13-14] ,CKD患者中心血管疾病的患病率高达63%[15]。另一方面，CVD是CKD最常见的并发症和死因，肾脏与心血管系统之间共享交叉病理机制，共同影响CKD进程、预后及终点事件的发生[16]。大规模前瞻性、观察性队列研究结果显示，eGFR降低和尿蛋白增高与CVD的患病率密切相关 [15,17]。因此，英国学者指出，CKD更适合被定义为心血管肾脏损害(Cardio-Kidney-Damage)[18-19]。基于以上背景及事实，要降低CKD死亡，改善CKD终点事件，重视心血管风险的管控至关重要。当下，随着治疗理念的进步，对CKD心血管独立危险因素的管理逐渐向总体临床事件下降管理变迁，这一治疗理念的更新，更有助于控制心血管事件的下降，延长CKD患者的生命。多项研究表明，生活干预、降压、调脂可以通过心肾保护同时延缓CKD和CVD的发生与发展[16]。

3.2 CKD患者的血压管理及肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system,RAS)阻断剂的应用 关于血压控制目标值，NICE指南指出，要将收缩压控制在140 mmHg以下(目标范围120～139 mmHg)， 舒张压在90 mmHg以下；对于CKD伴有糖尿病并且ACR大于70 mg/mmol(分层为A3)的患者，要将收缩压控制在130 mmHg以下(目标范围120～129 mmHg)，舒张压在80 mmHg以下[9]。近期研究表明，对于2型糖尿病肾病患者实现高血压和蛋白尿达标，减少心血管事件是一个较大挑战；对于此类人群，肾功能衰竭是一种比死亡更频繁的事件[20]。另外，透析患者血压过低同样会显著增加死亡风险[21]。国外大样本研究显示，CKD非透析患者最佳收缩压可能在130～160 mmHg之间，透析患者最佳收缩压可能在155 mmHg[22-23]。因此，血压的控制目标可能还需因具体人群而不同，对糖尿病患者、老年、透析患者，其血压的控制目标需要个体化设定，以获得最大的收益。

CKD患者血压管理是CKD管理中重要和行之有效的一个措施。CKD患者降压治疗有三个目标：降压达标；改善血管病变，延缓CKD进展；减少心血管并发症，改善终点事件。其中，血压达标是基础。根据NICE指南，CKD患者降压药的选择，建议为符合条件的CKD患者提供一种低成本的RAS拮抗剂，不提倡联合提供RAS拮抗剂[9]。一个纳入7项研究，9287例CKD患者的Meta分析评估了强化降压治疗对CKD患者肾脏和心血管的作用。这个研究证实，强化降压治疗降低了CKD患者肾衰风险和ESRD死亡风险，有更多心血管获益[24]。2016年另一篇Meta分析显示，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂类药物可长期、显著降低患者血压，改善心脑血管(如卒中)结局[25]。 另外，对于CKD患者血压的控制，也要重视降压的基础治疗，包括健康的饮食，适当的运动，加强压力管理等[26]。

3.3 CKD患者的血脂管理及他汀类药物的应用 CKD患者作为心血管事件的高危人群，要高度重视其血脂的控制，以改善心脑血管预后、降低死亡风险。积极治疗原发病的同时重视CKD患者血脂的调整也逐渐成为肾科医师的共识。2013年KDIGO发布了CKD患者血脂临床管理指南为CKD患者的血脂管理提供了科学指导。与其他指南相比，KDIGO指南更加强调了他汀在降低CKD患者心血管风险方面的核心地位、扩大了他汀治疗的目标人群、放弃了降胆固醇治疗的目标值。其要点如下：①新诊断的成年CKD患者需检验血脂参数，评价血脂状况，并应用他汀类药物；②建议年龄≥50岁、eGFR<60 ml/(min·1.73m2)的CKD患者应用他汀治疗；③未行血液透析与肾脏移植且年龄18～49岁CKD患者，若存在至少一种下列情况时应接受他汀治疗：确诊冠心病、糖尿病、缺血性卒中、10年心脏性死亡或心肌梗死风险<10%[27]。 2016年欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)血脂异常管理指南指出，CKD患者的血脂管理控制低密度脂蛋白胆固醇是治疗的首要目标，在 CKD 2～4 期，LDL-C 控制目标应当是低于1.8 mmol/L。

血脂代谢异常可发生在CKD的各个阶段。所有CKD患者无论是否合并CVD，均是CVD高危人群，同时， CKD也是公认的CVD独立风险因素。动脉粥样硬化是CKD和CVD疾病进展的共同通路。既往研究表明，eGFR 与全因和 CVD 死亡率之间呈反比，eGFR越高，全因和CV死亡率越低[28]。控制血脂是预防CKD患者发生心血管疾病的重要措施。动脉硬化性心血管疾病(arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)预防指南建议，CKD 患者应使用他汀类药物以降低ASCVD的发生风险。多个大型随机对照研究表明，阿托伐他汀等他汀类药物可改善肾功能，并减少ASCVD事件的发生 [29]。

2016年发表的HOPE-3研究，是为论证无心血管病史的中等程度心血管病风险的患者单独或联合应用瑞舒伐他汀或坎地沙坦/氢氯噻嗪能否降低患者主要不良心血管事件风险(包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、心脏骤停复苏、心力衰竭和动脉血运重建等)。此研究共纳入12 705例受试者，采用2×2析因设计，分别比较瑞舒伐他汀(10 mg)与安慰剂，或坎地沙坦(16 mg)/氢氯噻嗪(12.5 mg)对受试者终点事件发生率的影响，中位数随访时间5.6年。研究结果发现，降胆固醇治疗或降胆固醇联合降压治疗可降低受试者复合终点事件发生率。

因此，CKD患者的血脂管理，对患者心血管事件风险的降低有积极的作用，合理使用他汀类药物，也是延缓CKD和CVD进展的有效措施。

3.4 积极控制CKD患者尿酸水平 近年来，CKD合并高尿酸血症的问题越来越得到肾科医师的关注，高尿酸血症增加了肾脏和心血管危险性，同时，高尿酸也是CKD进展的独立危险因素，其危险性甚至高于蛋白尿。加强CKD患者高尿酸血症的管理十分重要，改善生活方式是其治疗的基础，早期干预和综合管理是其治疗的核心[30]。对于CKD合并痛风的患者，尿酸应降至 360 μmo/L 以下，合并肾尿酸结石者降至 300 μmo/L 以下[31]。

3.5 积极控制CKD患者血管钙化和贫血 血管钙化在CKD心血管事件及死亡事件中的作用目前备受关注。其中高血磷是引起心血管钙化的关键因素，血磷升高造成软组织钙化和血管钙化可能是增加 CKD 患者心血管疾病危险性增高的原因之一，是非糖尿病维持性血透患者晚期动脉硬化显著的独立危险因素[32]，故需要加强CKD患者高磷问题的管理。

贫血是 CKD 患者常见的并发症之一。贫血不仅影响患者生活质量，而且会导致多种心血管疾病，如左心室肥大、心绞痛、缺血性心肌病甚至心力衰竭等，且贫血的严重程度与患者死亡率相关。按照指南纠正CKD患者贫血状态，维持最小的血色素的变异，具有重要临床意义。

4 对CKD患者实施有效的护理管理

4.1 有效的护理管理可改善CKD患者的预后 一项纳入2379例CKD患者的研究，观察了对所有患者按照指南来进行管理并给予改善生活方式健康教育的作用，这个研究特别加强了全科医师和肾脏专科医师之间有效的合作。结果发现，一个先进的CKD护理团队对早期CKD患者的管理具有积极的影响，延缓了CKD的进展，其效果对CKD3期有蛋白尿的患者更为突出[33]。在一个护士参与CKD健康管理的随机对照研究中，患者随机分为普通护理组和健康管理护理组。健康管理护理组给予了干预患者生活方式、提高用药依从性以及CKD相关宣教，平均随访了5.5年。结果发现，健康管理护理组的患者在血压、蛋白尿、低密度脂蛋白胆固醇的控制以及规律服药等方面有更好的依从性，终点事件(死亡、进入ESRD、肌酐增加 50%)发生率较对照组降低了20%，延缓了肾脏病进展，改善了患者的预后[34]。另一个研究，观察了2005 年～2010 年从社区筛选的 600 名患者，在慢性肾脏病的风险因素，心血管疾病等方面对这些患者进行有计划地宣教。研究结束时发现，患者的一些重要临床受益均与这个教育密切相关[35]。 因此，这些低成本、无风险的干预措施，对CKD患者的预后具有非常重要而深远的影响，值得我们花时间和精力去实施。

4.2 CKD患者生活方式的干预 在引起慢性肾脏病的疾病中，与生活方式密切相关的因素起到越来越重要的作用，如糖尿病、高血压、高脂血症、高尿酸血症等。因此，某种意义上慢性肾脏病也是一种生活方式病。实践证明，CKD患者控制盐、过多热卡和高蛋白的摄入、改变不健康的饮食习惯、增加运动量、保持理想体重、戒烟等可以有效延缓肾功能损害的进展[26]。在CKD患者中实施健康生活方式，将其作为CKD基础治疗的重要部分，对改善CKD患者预后，减少心脑血管病变和终点事件有及其重要的作用。

4.3 CKD患者的锻炼 CKD患者应该定期进行锻炼，以改善整体健康。缺乏体力活动会导致日常生活活动减少、生活质量降低。通过锻炼，可增加CKD患者肌肉，骨骼和关节的力量，改善患者平衡和协调，防止跌倒，保持患者的独立性。此外， CKD患者常合并心血管疾病，有较高的死亡风险。通过增加CKD患者的体力活动，可以降低心血管疾病的风险和死亡风险。最新的改善全球肾脏病预后的临床实践指南推荐，CKD患者应从事体力活动，至少每天30分钟，每周5次[36]。在临床工作中，医护人员根据患者具体病情，指导患者实施其能耐受和坚持的锻炼方式，与饮食治疗一样，作为CKD基础治疗的重要部分。

4.4 综合管理CKD进展的所有危险因素，改善CKD患者预后 除血压、血糖、血脂、尿酸外，CKD进展的重要危险因素还有肥胖、代谢性酸中毒、贫血、磷代谢异常、吸烟等。对CKD患者所有危险因素进行全面、合理、规范的管理才能有效的改善CKD患者的预后。但是，对所有危险因素进行规范化管理，无论对医师还是患者，均是一个挑战。

5 小结

对于CKD患者关键终点的保护，涉及规范诊断、规范评估和综合管理诸多方面。CKD进展的诸多危险因素需要强化管控、力求达标。同时，简化药物组合，减少药物副作用，以使CKD患者最大获益，降低死亡及心血管风险。CKD规范化管理和终点事件保护的目的是使患者保存劳动力，维持较高的生活质量，减少致死、致残，回归社会。实现这一目标，除了规范化地诊断治疗和综合管理，还需要提高广大群众、基层医师、政府官员和政策制定者对 CKD 危险因素和预防措施的知晓程度及加强对相关知识的普及。实施这些具有重大意义的预防性计划，除了现有的治疗模式，还需要更加重视教育及培训。因此，CKD规范化管理和关键终点的保护是复杂而艰巨的，对肾科医师而言，任重道远。

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The key endpoint of protection of chronic kidney disease

XIE Xisheng， LIU Kaixiang, ZHAN Zhipeng

(Department of Nephrology, Nanchong Central Hospital, The Second Clinical College of North SichuanMedical College, Nanchong 637000, Sichuan, China)

【Abstract】Chronic kidney disease (CKD) is a worldwide public health problem, with high cost of therapy, and poses a great challenge to the utilization of public health resources. The standardized and reasonable assessment, regular health education, implementation of a healthy lifestyle and integrated management of CKD-related risk factors are important on delay the progress of CKD, prevent cardiovascular events and improve the quality of life in CKD patients. In this paper, the protection of key endpoints of CKD is reviewed.

【Key words】Chronic kidney disease; Assessment; Integrated management; Endpoint protection

基金项目：四川省科技厅中西医结合肾脏病防治四川省青年科技创新研究团队(2011JTD0022);“默沙东制药有限公司-南充市中心医院高血压、血脂异常、2型糖尿病社区综合管理项目”基金资助(20100167)

【中图分类号】R 692

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.02.001

(收稿日期：2016-10-20；编辑： 张文秀)