冠心病不一定有症状，无症状心肌缺血更应该警惕！

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）简称冠心病，亦称缺血性心脏病。是指冠状动脉粥样硬化或伴随痉挛导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。临床上可表现有心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭和猝死等。近年来，冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变最常见类型，且有逐年增加的趋势，据推测，我国心血管疾病患者有2.9亿，其中冠心病患者占1100万。

一、病因

目前认为本病是多因素共同作用所致，包括：

（一）主要的危险因素

主要的危险因素有以下：①高脂血症:总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（特别是氧化的低密度脂蛋白）、极低密度脂蛋白增高；载脂蛋白A-I和载脂蛋白A-II（apoA-I和apoA-II）降低、载脂蛋白B（apoB）增高等。血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）的增高，高密度脂蛋白一胆固醇（HDL-C）的降低是CHD发病的主要危险因素，也是CHD患者冠状动脉事件的危险因素。脂蛋白a （lpa）增高则为独立的危险因素。②高血压：高血压患者较血压正常者发病率高3~4倍。③吸烟，与不吸烟者相比其发病率和病死率增高2~6倍。④糖尿病和糖耐量异常。⑤高龄，本病临床上多见于40岁以上的中老年人。

（二）次要的危险因素

肥胖、活动过少、A型性格、饮食以及某些微量元素含量的异常，遗传因素或其他原因导致的高脂蛋白血症，如分子缺陷或存在致高脂蛋白血症的疾病。如:高乳糜微粒血症、家族性高胆固醇血症、多基因性高胆固醇血症、家族性高甘油三酯血症。近年发现的危险因素还有：饮食中缺少抗氧化剂；体内铁贮存增多；存在着胰岛素抵抗；血管紧张素转换酶基因过度表达：血中一些凝血因子增高；血中同型半胱氨酸增高等。

二、发病机制

本病的发病机制曾有多种学说从不同角度来阐述，包括脂质浸润学说、血栓形成学说、平滑肌细胞克隆学说等。近年来多数学者支持“损伤反应学说”，该学说认为：动脉的内膜受损分为功能紊乱和解剖损伤，长期的高脂血症造成动脉内膜的功能损伤，单核细胞吞噬进入内皮下的氧化修饰的低密度脂蛋白，然后转变成泡沫细胞形成最早的动脉粥样病变即脂质条纹。巨噬细胞释放的细胞因子如血小板源生长因子（PDGF），成纤维细胞生长因子（FGF）、表皮细胞生长因子（EGF）、转化生长因子β（FGF-β）等，不断使平滑肌细胞游移到富含巨噬细胞的脂质条纹中，并转变成泡沫细胞，且促使脂质条纹演变为纤维脂肪组织病变，再发展成为纤维斑块。在血液动力学发生变化的情况下，如血压增高，动脉分支形成特定的角度均使动脉内皮发生连续性中断，从而暴露内皮下胶原，血小板黏附聚集，形成附壁血栓，血小板可释出包括巨噬细胞释出的上述各种因子在内的很多细胞因子，这些因子进入动脉壁，促进动脉粥样硬化中平滑肌细胞增生，加速动脉粥样硬化的产生。

三、分型

（一）临床分型

根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，本病可分为5种临床类型：①隐匿型冠心病：亦称无症状型冠心病，有心肌缺血的客观证据，但临床上无心肌缺血的相应症状；②心绞痛型冠心病：为一时性心肌供血不足所引起的典型或不典型的缺血性胸痛；③心肌梗死型冠心病：由冠状动脉闭塞致心肌严重而持久缺血，最终导致心肌细胞坏死的临床综合征；④心力衰竭和心律失常型冠心病：表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常,为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起。临床表现与原发性扩张型心肌病类似，近年有人称之为“缺血性心肌病'；⑤猝死型冠心病：由心肌急性缺血发生局部心电不稳引起严重心律失常所致。

（二）世界卫生组织（WHO）制定的缺血性心脏病的命名及诊断标准

缺血性心脏病的定义是，由于冠状动脉循环改变引起冠状血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害。其分类如下：①原发性心脏骤停：是一突然事件，设想是由于心电不稳定所引起，没有可以作出其他诊断的依据。②心绞痛：分劳累性心绞痛和自发性心绞痛。③心肌梗死：又分急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死。④缺血性心脏病中的心力衰竭：缺血性心脏病可因多种原因而发生心力衰竭，它可以是急性心肌梗死或原有心肌梗死的并发症，或可由心绞痛发作或心律失常所诱发。⑤心律失常：可以是缺血性心脏病的唯一症状。

四、无症状性心肌缺血

更应该警惕

无症状性心肌缺血（latent coronary heart disease）是指有心肌缺血的客观证据，但无心肌缺血的临床症状，也称隐匿型冠心病。患者有冠状动脉缺血，其无症状的原因可能是冠状动脉狭窄较轻、侧支循环建立较好，部分患者可能与痛阈较高有关。

（一）临床表现

患者多在中年以上，无自觉症状，在体检时发现静息、动态或负荷试验心电图有缺血性ST段压低、T波倒置等变化。此类病人可以认为是早期的冠心病（但不一定是早期的冠状动脉粥样硬化），它可迅速演变为其他类型冠心病，如心绞痛、心肌梗死、心力衰竭和心律失常，个别患者可能猝死。

（二）诊断与鉴别诊断

当静息、动态或心电图运动试验显示心肌缺血，又无其他原因可以解释，临床上伴有动脉粥样硬化的易患因素，可作出无症状型心肌缺血的初步诊断。进行选择性冠状动脉造影检查可确定诊断。

本病须与以下情况鉴别。

1、自主神经功能失调

多见于年轻女性，此病有肾上腺素能β受体兴奋性增高的类型，病人心肌耗氧量增加，心电图可出现ST段压低和T波倒置等改变。病人多表现有精神紧张、心率增快、手心和腋下多汗、时有叹息状呼吸。服普萘洛尔20mg后2h，心率减慢后作心电图检查，可见ST段和T波恢复正常，可资鉴别。

2、其他

各种心肌炎、心肌病、心包病以及多种心脏病、电解质紊乱、内分泌疾病和某些药物都可引起ST段和T波改变，根据病史及临床表现不难作出鉴别。

（三）预后

由于本病患者冠状动脉狭窄较轻或建立了较好的侧支循环，预后多较满意。如未及时防治，则可发展为其他类型的冠心病。

（四）防治

采用防治动脉粥样硬化的各种措施，如清淡饮食、适当运动、戒烟、抗血小板聚集等，以防止动脉粥样斑块加重，争取粥样斑块消退和促进冠状动脉侧支循环的建立。静息时的心电图和放射性核素心肌显像已有明显心肌缺血改变者，宜适当减轻工作，或选用硝酸酯类制剂，β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂等治疗。

无症状性心肌缺血虽然没有临床症状, 但也可引起心肌梗死和严重的心律失常, 在临床上有高度的危险性，所以说对这类患者需要进行积极的预防处理。麝香保心丸是一纯中药制剂, 由麝香、人参提取物、牛黄、肉桂、苏合香酯、蟾蜍和冰片构成, 具有芳香温通、益气强心的作用。现代医学研究证实其能扩张冠状动脉, 增加心肌的血液供应, 从而缓解心肌缺血。

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