张锡纯《医学衷中参西录》水肿诊治思路

水肿，是体内水液潴留，泛溢肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背浮肿，甚至全身浮肿为特点的一类病症。张锡纯是近代中医学大家之一，其所著《医学衷中参西录》被中医界誉为'第一可法之书'，流传甚广。其在学术上注重实用性，敢于创新，且对中医各家经典有很深的认识。本文整理《医学衷中参西录》相关论述，发现其对水肿的治疗有深刻理解，现介绍如下。

1　首重阴阳辨证

《素问·阴阳应象大论篇》曰'善诊者，察色按脉，先别阴阳'，阴阳是八纲辨证中的总纲，可用来鉴别疾病属性。张锡纯在临床中重视阴阳辨证，注意区分阴虚、阳虚、阴阳两虚。

1.1　阴虚：

张锡纯认为，'阴分虚损，肾脏为虚热所伤而生炎，是以不能漉水以利小便'。阴分虚损，血亏不能濡润，致小便不利，可致水肿的发生。用药上，当肾阴虚不化阳，致小便不利积成水肿时，使用八味地黄丸改汤剂加知母、白芍治疗；当全身阴分虚损而致水肿时，可用济阴汤或以绿豆和红豆煎服，基于其所说'绿豆与赤小豆同类，故能行水利小便，且其性又微凉，大能滋阴退热。凡阴虚有热，致小便不利者，服之皆有效也'。阴虚所致水肿在临床中不可忽视，故滋阴利水法与温阳化水法同样值得注意^[1]。

1.2　阳虚：

阳虚不能化阳，小便不利，或有湿热壅滞，以致小便不利，积成水肿。张锡纯认为，人之水饮非阳气不能宣通，并提出阳虚分上、中、下焦治疗的思路。'上焦阳虚者，水饮停于膈上。中焦阳虚者，水饮停于脾胃。下焦阳虚者，水饮停于膀胱。水饮停蓄既久，遂渐渍于周身，而头面肢体皆肿，甚或腹如抱瓮，而膨胀成矣'。用药上，上焦阳虚者可用苓桂术甘汤加减，张锡纯认为其为治上焦停饮之神方，根据《金匮要略》所论'短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之'，提出了上焦阳气不足不能运化水液导致水肿的发生。在中焦阳虚方面，张锡纯未提出相关方药运用，临床中可考虑以实脾饮进行补充。针对下焦阳虚者，常加减运用参附汤、宣阳汤、肾气丸等，取得一定疗效。

1.3　阴阳两虚：

疾病发展过程中，常出现阴虚及阳、阳虚及阴的情况，甚者如张锡纯所说'阴阳俱虚，致气化伤损，不能运化水饮以达膀胱，此小便所以滴沥全无也'。

张锡纯在临证中注重方药的先后交替应用，重视疾病发展至不同阶段的侧重点，不提倡'大融合'的错误用方思维，认为会造成药物相互牵制。其曾交替运用宣阳汤、济阴汤利小便。宣阳汤以人参为君，辅麦冬以济人参之热，威灵仙以行人参之滞，少加地肤子为向导药。济阴汤以熟地黄为君，辅龟板以助熟地黄之润，以芍药利小便，行熟地黄之滞，亦少加地肤子为向导药。二方轮流服之，先服济阴汤，取其'贞下起元也'。服至3剂，小便稍利，再服宣阳汤，亦3剂小便大利，又再服济阴汤，最终'小便直如泉涌，肿遂尽消'。此法中，济阴汤的运用为宣阳汤的应用作出了一定准备。这种特殊的服药心得是张锡纯观自然界日月先后运行，取象比类所得。

针对阴阳两虚所致水肿，张锡纯还指出，见水肿不可妄用利水药，应将利水药定位为辅佐药，因为'阴虚者，多用利水之药则伤阴；阳虚者，多用利水之药亦伤阳'。

2　次重脏腑辨证

张锡纯认为，水肿的产生主要在于肝、肾、脾脏。《内经》谓'肝热病者小便先黄，是肝与小便大有关系也'，又肝经循行抵少腹，故水肿的出现与肝关系密切。用药上多以芍药之寒凉清肝热。肾脏为太阳寒水之脏，通于膀胱。若肾气旺，而膀胱流通者，水饮可下归膀胱，不会导致水肿。若肾虚则不能漉水，小便短少，积成水肿。且在肝气虚时，若得肾水涵养，'再辅以利小便之品作向导，其小便必然通利，所积之水肿亦不难徐消矣'。而脾者，'与胃相连以膜，能代胃行其津液。且地居中焦(为中焦油膜所包)，更能为四旁宣其气化'。脾若失司，则津液气化凝滞，发生肿满。还指出，脾'其中原多回血管，以流通气化。若有瘀滞以阻其气化，腹中即生胀满'，此即'诸湿肿满，皆属于脾'。

3　重视三焦气化

三焦是水液运行的通道。张锡纯认为，三焦之气化不升则不降。小便不利者，往往因气化下陷，郁于下焦，滞其升降流行之机也。故利小便之药不效时，投以升提之药多见奇效。这种思路与《冷庐医话》提及的重用黄芪治小便不利、积成水肿者相似。张锡纯亦创制升麻黄汤(生黄芪五钱、当归四钱、升麻二钱、柴胡二钱)治疗三焦气机上逆癃闭积成水肿者。其亦创制寒通汤(滑石一两、生杭芍一两、知母八钱、黄柏八钱)治疗实热郁于下焦，溺管因热而致肿胀不通。常加减海金沙、木通，加强利尿通淋作用。

4　巧用特效药物

4.1　茅根：

张锡纯因其'生于水边，原兼禀寒水之气'，又'出地之时，作尖锐之锥形'，故认为其'能直入少阴，助肾气上达'。且茅根春日发生最早，禀一阳初生之气。故气之郁而不畅者，皆能用此药，其既善利水又善理气，凡阴虚水肿并气机郁滞者均可选用。对于气郁不畅后成积热者，可加用白芍、橘红、柴胡等，即热郁达之。张锡纯还提出茅根的特殊煎服法，即用'鲜茅根六两，锉碎，和水三大碗，以小锅煎一沸，即移置炉旁，仍近炉眼徐徐温之，待半点钟，再煎一沸，犹如前置炉旁，须臾茅根皆沉水底，可得清汤两大碗，为一日之量，徐徐当茶温饮之'，强调久煎无效。又常配伍生姜，意义在于制约茅根之寒性，并用生姜行水气，加强消肿作用。

4.2　蝼蛄：

根据《日华诸家本草》《唐氏经验方》《本草纲目》等著作，张锡纯发现，蝼蛄可治小便不通、水肿、面肿等，并分析古方中多用蝼蛄的后半截，因其前半截'开破之力多'，后半截'利水力多'，并提出，'若治二便皆不通者，当全用之'。

4.3　芍药：

张锡纯认为，芍药善行水、利小便，为'阴虚小便不利者之主药'。芍药性善滋阴，故可针对阴虚不能濡养肾经；又性寒可清肝热，故能针对肝经之热。

4.4　麻黄：

张锡纯认为，麻黄'性善利小便，不但走太阳之经，兼能入太阳之府，更能由太阳而及于少阴'，发现凡利小便之药，其中空者多可发汗，如木通、萹蓄，而发汗之药，中空者多可利小便，如麻黄、柴胡等。在风水水肿越婢汤证中，麻黄用以祛风兼能利小便，不可或缺。麻黄还常与石膏同用，兼顾清太阳之腑热；又可与附子同用，针对'脉沉而寒'，兼顾少阴之寒。

4.5　硫磺：

张锡纯认为，下焦真火衰竭到一定程度时，'非草木之品所能成功'，可用矿石类药物补助肾中元阳，硫磺在因下焦寒甚所致水肿中的应用尤为重要，'诸家本草谓其能使大便润，小便长，补火之中大有行水之力，故用之因凉成水肿者尤良也'，'欲去下焦之寒，非服硫黄不可'，又因其性善利水，故'施之火不胜水而成水肿者尤为对证'。张锡纯多用生硫黄，先少量应用，后慢慢加量，以腹部温暖为度。

4.6　地肤子：

《神农本草经》认为，其能'主膀胱热，利小便'^[2]。张锡纯认为，地肤子还可用作引经药。前述济阴汤与宣阳汤便以地肤子为向导药。

4.7　威灵仙：

威灵仙多用于治疗风湿痹证、骨鲠在喉等。张锡纯因其具香窜之性，认为其可入于膀胱，'化膀胱之凝滞'，达通利小便之效，常将之与人参共用，行人参之滞，治疗气虚、小便不利所致水肿。

4.8　雄黄配麝香：

张锡纯还总结了民间治疗小便不通的闻药方，即用'明雄黄一钱，蟾酥五分(焙发)，麝香六厘，共研细，鼻闻之，小便即通'。现代研究中，亦有雄黄、麝香治疗水肿之应用。

5　注意食药禁忌

5.1　忌食牛肉：

张锡纯认为，'凡膨胀，无论或气、或血、或水肿'，在治愈后，均终身忌食牛肉。因为牛肉属土，五行上土可胜水，致水液拥塞，不能正常输布，食之可壅滞气血，故忌之。

5.2　忌咸味：

张锡纯认为，'一身肿尽消，言忌咸百日，可保永愈'。与现代医学认为的食盐可使血液的渗透压增高、加重水液潴留，结论相似。

5.3　忌单独使用甘草：

中医多认为，肿满之证忌用甘草，因其性近壅滞。张锡纯指出，若仍需使用甘草，可加入茯苓，使功效转变为泻湿满，加强利尿消肿的作用；当水肿发展至全身，较为严重时，可不用甘草。