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【李士懋】《辨脉法》求索 本篇阐述了辨别脉象之大法，脉分阴阳，以为诸脉之纲。继列浮沉促结等各脉之脉象与主病，并以寸口与趺阳相互对比，体现了“握手必及足的诊脉方法”。 一、［原文］脉有阴阳者，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。（1上） 【按】首先仲景将外感内伤百病揉在了一起，以《内经》阴阳理论统之，将所有病分阴阳两类，曰阴病、阳病。如《金匮要略》有阳病十八，阴病十八，五脏各有十八，合为九十病，此即以阴阳统辖诸病。 病之阴阳，以脉别之，故脉亦分阴阳，以阴阳为纲，统辖诸脉，故开篇即言脉之阴阳，将阴阳之脉分为十纲。 自古关于脉纲的分法并不统一。《内经》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”此言脉以阴阳为纲，又曰：“脉有阴阳，去者为阴，至者为阳；静者为阴，动者为阳；迟者为阴，数者为阳。”此以来去、动静、迟数分阴阳。《脉经》以大、浮、数、动、长、滑为阳脉，以沉、涩、弱、短、弦、微为阴脉。后世以浮沉、迟数为纲，或以浮沉迟数、虚实滑数为纲。独仲景提出“脉当取太过与不及”。这是诊脉之纲领。太过者实也，不及者虚也，此即以虚实为脉纲。景岳遵仲景之旨，亦以虚实为纲，曰：“千病万病不外虚实，治病之法无逾攻补；欲察虚实，无逾脉息。诸脉中亦皆有虚实之变耳。” 吾临证，即以虚实为纲。凡沉取有力者为实，沉取无力者为虚，各脉皆有虚实之分。 以虚实为纲，来分析本条所列的十纲脉，就不难以区别其阴阳属性。如数脉，就具有阴阳两重属性，数而有力者，主热盛，属阳，当予凉泻；数而无力者，主虚、主寒，当予温补，属阴，其他十纲脉亦皆如此。所以十纲脉的阴阳属性划分，是不够准确的。 二、［原文］凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。（1下） 【按】 ①所谓阳病，是指表、实、热之病；所谓阴病，是指里、虚、寒之病。所谓阳脉是指大、浮、数、动、滑；所谓阴脉，是指沉、涩、弱、弦、微。 ②“凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死”，此言失之笼统，尚须仔细分辨。里虚寒者，病情渐见好转，脉由阴脉渐见浮、大、动、数、滑，是阳气来复之象，主生。若里虚寒证并无好转，而脉见浮、大、动、数、滑，是虚阳浮越，真气将脱之候，主逆，主凶，甚至死亡。若能采取正确、积极的治疗措施，多可挽救，非必定死。死生的判断有两条标准：一是病情的好转；二是脉渐由阴转阳，此乃转吉之象，主生。 表实热者，往往因邪气阻遏，反见沉、迟、细、涩、厥之阴脉，却未必死。如《伤寒论》208条曰：“阳明病脉迟……大承气汤主之。”《温病条辨·卷二》六条云：“阳明温病……脉沉伏，或并脉亦厥……大承气汤主之。”此虽阳证，见迟、厥等阴脉，却非死证，仍以大承气汤攻之。凡阳证由阴脉渐转阳者，亦邪遏渐减，邪退正复之兆，主生。 三、［原文］问曰：脉有阳结、阴结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，期十七日当剧。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也，期十四日当剧。 【按】何谓结？结有郁结、坚固之意。 结有3种解读，一是指脉而言，浮数为阳结脉，沉迟为阴结脉。二是指症状，指便结而言。便结有阴阳之分，阳结者，热与糟粕、与水、与血相结而能食、不大便；阴结者，当分虚实两类，客寒凝结于里，脉沉迟有力；阳虚阴盛，阴寒凝结者，脉当沉迟无力；阴盛阳气不运而不能食、身体重、大便反硬。从文义来看，大便反硬之后，应有“此为虚”三字。故阴结者，当为阳虚阴盛而结。三是脉症合看，阳结者既有脉浮数，又有能食、不大便，属实证；阴结者，既有脉沉迟，又有不能食、身体重、大便反硬。何者当是？当以脉症合看为是。何以见得？从仲景《伤寒论》《金匮要略》诸条所述可知。 （一）浮数脉，见于下列诸条： 《伤寒论》第49条云：“脉浮数者，法当汗出而愈。” 《伤寒论》第52条云：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。” 《伤寒论》第57条云：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。” 以上三条之浮数，皆指表热而言。 《伤寒论》第257条云：“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。”此太阳热邪入腑，与血相结者。 《伤寒论》第363条云：“下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。”此热盛伤阴，腐败气血，而便脓血者。 《金匮要略》第十八（1）云：“诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。”此热盛为痈者。 从上述所引诸条来看，浮数之脉都主热盛，或为表热，或热与水相结，或热与血相结，或热邪腐败气血而下利脓血，或为痈，这些都应属阳结的范畴。而本条所指的阳结，是脉浮数，且见能食、不大便者，当属表热未解，而热入里；或表热已解，热已入里，或里热外淫，亦可热盛则消谷善饥，热与糟粕相结而不大便，表热未解而脉浮数。 （二）《伤寒论》《金匮要略》言脉沉迟者，见于下述诸条： 《伤寒论》第62条云：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝新加汤主之。”此下后表未解而正已虚。 《伤寒论》第357条云：“伤寒七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”此太阳误下后，阴阳两虚且表不解，热陷于内，症情复杂。此沉迟，乃阳郁所致。 《伤寒论》第366条云：“下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。”此阳衰之戴阳证，脉当沉迟无力，寸浮虚。 《金匮要略》第二云：“太阳病，其症备，身体强𠘧𠘧，然脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之。”此风淫于外，而津伤于内。 《金匮要略》第六云：“脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。”此阴盛阳衰之脉。 《金匮要略》第十四云：“正水其脉沉迟，外证自喘。石水其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿。”师曰：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒。”此皆寒水在里而脉沉迟，此沉迟，沉取有力者为邪遏，沉取无力者为正虚。 由上述沉迟诸条可见，沉迟脉，若沉取无力者为正虚；若沉取有力者为邪遏。其邪，可为寒、水湿痰饮、瘀血、气结，亦可为火热内郁，当结合其他三诊，全面分析。 至于本条所言之“其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结者”，亦有虚实寒热及气血痰瘀之别，重在沉取之有力无力，以分虚实。 四、［原文］问曰：病有洒淅恶寒而发热者何？答曰：阴脉不足，阳往从之；阳脉不足，阴往乘之。曰：何谓阳不足？答曰：假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒也。曰：何谓阴不足？答曰：尺脉弱，名曰阴不足，阳气下陷入阴中，则发热也。 【按】这条解释是错误的。 “洒淅恶寒而发热”，是指恶寒发热并见，这是太阳表证的特点。太阳表证分两大类，一是太阳伤寒表实的麻黄汤证，一是太阳中风表虚的桂枝汤证，二者一虚一实。 麻黄汤证之恶寒发热，是由于寒客于表而恶寒，卫阳被郁而发热，致寒热并作。 桂枝汤证的本质是虚人外感，营卫俱虚而感风邪，而不是什么卫强营弱。果为卫强，何以还用桂枝、甘草？辛甘化阳以助阳，岂不犯实实之戒乎？营卫弱而受风邪，风为阳邪，而发热，腠理不固而自汗恶风。 太阳表证的寒热并作，不能以阳弱阴乘、阴弱阳陷来解释。阴乘阳陷是来解释杂病中之恶寒或发热者。 脉之阴阳有二解，一是浮为阳，沉为阴；一是寸为阳，尺为阴。本条之阴阳，明确指寸尺而言，寸为阳，尺为阴。杂病中阳虚阴乘者，即阳虚阴盛，乃少阴、太阴证，阳虚阴盛故恶寒。 若尺弱而发热者，可见两种情况：一是阳虚，虚阳浮越而热，此即真寒假热。一是阴虚而热，然阴虚而热者，又分两种：一是阴虚热陷营血，呈温病之营分证、血分证；一是阴虚不能制阳，阳浮而热。 所以，此条以阳陷阴乘来解释太阳表证之寒热并见是欠妥的。 五、［原文］阳脉浮（一作微），阴脉弱者，则血虚，血虚则筋急也。其脉沉者，荣气微也。其脉浮而汗出如流珠者，卫气衰也。荣气微者，加烧针，则血留不行，更发热而躁烦也。 【按】 ①血虚而脉见阳浮阴弱，桂枝汤证即阳浮而阴弱。此处之阴阳，当为浮为阳，沉为阴，即举之有余、按之不足之象，主营卫两虚而外受风邪，而非寸为阳尺为阴。若内伤杂病而见阳浮阴弱者，乃血虚气浮，故阳脉浮而非微。血主濡之，血虚筋失柔而筋急。 ②“其脉沉者，荣气微也”。脉沉，原因甚多，可分虚实两大类：邪阻，气血不得外达而脉沉，当沉而有力，属实；正虚，气血无力外达而脉沉，则沉而无力，属虚。正虚而脉沉者，又有阴阳气血虚实之别。至于荣气微者，脉当沉细或沉细涩。 ③“脉浮而汗出如流珠者，卫气衰也”。卫属阳，阳衰，虚阳外越而脉浮，其脉当浮大而虚。阳虚不固，汗泄如珠，此脱汗也。 ④“荣气微者加烧针”，此火逆。荣虚不守而阳浮，烧针更耗阴血，血枯，留而不行；动其浮阳，则阳越而更发热；荣血耗，神不守，致躁烦也。 六、［原文］脉蔼蔼如车盖者，名曰阳结也。（一云秋脉） 【按】蔼蔼，盛大貌。如华盖阳盛也。阳盛浮大而蔼蔼，乃阳盛未结。若阳结，闭郁于内，脉当沉、细、涩、迟、厥而躁动不宁。此非秋脉，乃夏脉。 七、［原文］脉累累循长竿者，名阴结也。（一云夏脉） 【按】累累，强直而连连不断。如循长竿，乃肝木亢盛之脉，可见肝亢，本虚标实，肝气结，肝气逆等。前有“脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也”，此为阳虚而结。而本条之阴结，若指大便者，乃肝郁不疏、腑气不通所致。如循长竿乃肝脉，主春，而非夏脉。 八、［原文］脉瞥瞥如羹上肥者，阳气微也。 【按】瞥瞥乃虚浮貌，此散脉，阳浮散也。 九、［原文］脉萦萦如蜘蛛丝者，阳气衰也。（一云阴气） 【按】萦萦，纤细貌。当脉细而无力：浮者微脉，阳浮；沉者弱脉，阳微。细而有力者，为邪郁或阴血虚，非阳衰。 十、［原文］脉绵绵如泻漆之绝者，亡其血也。 【按】绝，落也。泻漆之绝，如屋漏，正气衰。解为漆滴，前大后小，没这种脉，脉每次搏动，如何能诊得前大后小？ 十一、［原文］脉来缓，时一止复来者，名曰结。脉来数，时一止复来者，名曰促。阳盛则促，阴盛则结，此皆病脉。 【按】数而有力时一止，阳盛；数而无力时一止，阳气衰；缓而一止有力，邪阻；缓而无力一止，正衰。促结，或邪阻，或正衰，以沉取有力无力分之。 十二、［原文］阴阳相搏名曰动，阳动则汗出，阴动则发热。形冷恶寒者，此三焦伤也。若数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动也。 【按】此言动脉之形、机理、主症。 ①何谓动脉，曰：“数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动也。” 动脉的形状，就是“上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者”。其至数未必数；其部位，不仅见于关上，寸尺皆可见，甚至寸动较关动更多见。 ②动脉之脉理：动脉是阳搏于阴而形成的。阳盛搏阴而脉动，此为实，当按之有力。阴虚阳亢，阳搏于阴而脉动，此为虚，当沉取无力。 有没有阴搏于阳而成动脉者？无。首先须明确，这里所指的阴，是指邪气而言。若指正气，则谬，正气愈充盛愈好，何来阴精搏阳而脉动！所以，此处所言之阴，乃指邪气无疑。 所谓阴邪当指寒与湿。阴邪搏阳，可闭阻阳气而脉拘紧；阴邪伤阳可见阳虚寒束之脉，弦紧而减，不会出现动脉。阴阳者，动者为阳，静者为阴。动脉乃阳脉，是由于阳盛或阴虚阳盛而成。所以，不存在阴盛搏阳而脉动者。 ③动脉之病：动脉因阳邪亢盛者，可迫津外泄而为汗；阴虚阳盛者，而为阴虚之虚热。 除汗热外，动可主痛，痛乃不通，邪阻经脉，气血奋与搏击，激起波澜而脉动。动亦主惊，惊则气乱，气血妄动，脉亦动。《内经》曰：“阴虚阳搏谓之崩”，此阴虚阳亢而搏阴，女子血海不宁而为崩，男子精室不藏而亡精。 ④“形冷恶寒者，此三焦伤也”。 形冷恶寒，乃阳失温煦所致。阳失温煦，不外两类原因：一是阳气并不虚，但阳气敷布的道路被阻塞，因而失却阳之温煦，此为实。阻塞阳气敷布的邪气，包括六淫、七情、气血痰食等。二是阳气虚馁，无力温煦。 阳气的产生，根于先天，生成于后天，五脏六腑皆参与。阳气的敷布，赖三焦的通调。“三焦者，原气之别使也，主通行三气”。三焦伤，阳不得升降出入，亦可形成“形冷恶寒者”。 阳郁而见形冷恶寒者，其脉当弦紧，阳郁于内而兼数，成弦紧而数之脉，鲜有动者。若阳虚而见形冷恶寒者，脉当微细无力。若阴盛格阳，虚阳上浮者，可见寸动，然按之必虚，当引火归原。 十三、［原文］阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳脉同等者，名曰缓也。 【按】缓脉之象，当不浮不沉，不大不小，不疾不徐，不亢不弱，三部等同，往来均匀，悠悠扬扬，如轻风拂柳，轻舒摇曳。 缓脉非浮大，虽有柔软之象，亦非水中浮绵之细小而软。后世医家皆以“四至为缓”。余以为不尽然。缓脉重在脉象，而不重在至数，即使稍快或稍慢，其象轻舒和缓，即为缓脉。若失从容之象，纵然四至，亦非缓脉。 十四、［原文］脉浮而紧者，名曰弦也。弦者，状如弓弦，按之不移也。脉紧者，如转索无常也。 【按】弦脉之象，状如弓弦，诚是，非必浮，浮、中、沉皆可见。紧如转索，诚是。紧可兼弦象，但弦无转索之状。 十五、［原文］脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血失精。 【按】此条见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇。本条所言之革脉脉形与主病，与仲景及后世医家所言一致。 革脉乃弦芤相合之脉，中空外急，浮取弦大有力，如按鼓皮，沉取则豁然中空。 革脉何以中空？乃阴血不足，血脉失充，脉中无物，故而按之空。 革脉何以外急？乃血虚不能内守，阳气奔越于外，搏击血脉，脉乃浮大而绷急。气越的原因，包括血虚、气虚、阳虚、阴虚四类。 血虚，气无所恋而浮越，搏击于外而为革。气虚，不能固于其位，浮越于外而为革。阳虚，阴寒内盛，格阳于外，搏击血脉而为革。阴虚不能内守，阳浮于外脉亦革。 造成革脉的这四类原因，其实仲景早已阐明。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇曰：“虚寒相搏，此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血失精。”虚寒，即指阳虚而生内寒；亡血，即阴血亡矣，皆可致革。《诊家枢要》云：“革，气血虚空。”《脉确》曰：“主阴虚失血。” 十六、［原文］问曰：病有战而汗出因得解者，何也？答曰，脉浮而紧。按之反芤，此为本虚，故当战而汗出也。其人本虚，是以发战，以脉浮，故当汗出而解。 【按】①此言战汗。 何谓战汗？先战而后汗者，称之为战汗。战汗有虚实之别。实者，邪气阻隔，正气不得外达以驱邪外出，待溃其邪气，表里通达，正气奋与邪争而为战汗。如达原饮证，溃其募原之伏邪，表里之气通达，则奋与邪争而战汗。又如阳明腑实，正气闭郁，待通下腑实，正气得以通达，奋与邪争，亦可战汗，通腑亦益胃气。 正虚而邪稽留不解者，待正气蓄而强，则正气奋与邪争，亦可战汗而解。扶正之法，或滋阴，或温阳，或糜粥益胃气，皆可使正强而与邪争。小柴胡汤证之蒸蒸而振，即扶正祛邪之战汗轻者。重者可寒战、肢厥、脉伏，战后汗出乃解。凡扶正或祛邪，战汗乃解者，皆为战汗。 ②本条所言之战汗，属本虚而战者。脉浮而紧，乃寒袭肌表；按之反芤者，乃正虚。法当扶正，或静养，待正蓄而强，奋与邪争，战汗乃解。 ③“以脉浮，故当汗出而解”。战汗有虚实之分，非必脉浮。浮脉主表，亦主内伤，又非皆宜汗解。 十七、［原文］若脉浮而数，按之不芤，此人本不虚，若欲自解，但汗出耳，不发战也。 【按】战汗是汗解的一种特殊形式，战与不战，取决于正邪相争程度，轻者汗解，剧者战汗。正气虚，蓄而强者，可奋与邪争而战；正本不虚，邪正剧争者亦可战，故有“温病解之以战”。 十八、［原文］问曰，病有不战而汗出解者，何也？答曰：脉大而浮数，故知不战汗出而解也。 【按】脉大而浮数，乃邪在表，且有外达之势，因势利导，汗出驱之，故不战而解。若邪气闭痼难驱，则须邪正剧争，故为战汗。 汗解，非必发汗剂，广义汗法，是指用汗、吐、下、温、清、补、和、消八法，令阴阳调和，皆可使正汗出。 十九、［原文］问曰：病有不战、不汗出而解者，何也？答曰：其脉自微，此以曾发汗，若吐、若下、若亡血，以内无津液。此阴阳自和，必自愈，故不战、不汗出而解也。 【按】本条与《伤寒论》第58条类似，曰：“凡病若发汗、若吐、若下、或亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”仲景这段经文，示诸病痊愈的机理，即阴阳自和。凡病皆阴阳不和，凡愈皆阴阳调和。欲使阴阳调和，或治疗，或静心自养，非必战汗而解。 汗乃八法之一，战汗又为汗法的一种特殊形式，只有邪正剧争时方可战。此邪，当指外感六淫之邪。伤寒邪在表者可汗，寒客于里者亦可汗，此汗，乃狭义汗法；温病忌汗，又最喜汗解，此乃广义汗法。汗法，其意深矣。 二十、［原文］问曰：伤寒三日，脉浮数而微，病人身凉和者，何也？答曰：此为欲解也，解以夜半。脉浮而解者，濈然汗出也。脉数而解者，必能食也。脉微而解者，必大汗出也。 【按】 ①伤寒三日，三阳尽，三阴当受邪。若身凉且脉微，乃邪退正尚未复，故为欲解。虽脉尚浮数，然已微，示正虚未复，此数乃因虚而数，此浮亦因虚而浮。解以夜半者，乃阳升之时，得时令之助而正强，濈然汗出，邪随汗解。 ②“脉微而解者，必大汗出也”。非也。仲景于桂枝汤将息法中明确指出：“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”仲景所言者，即正汗的标准。脉微，乃阳气虚，当温阳益气，阳复而愈，非必汗出。若以汗法强发其汗，必大汗出而亡阳，岂能解乎？ ③“脉数而解者，必能食也”。乃邪去胃气复。然初愈，不可过食，防食复，宜糜粥将养，“禁生冷黏滑肉面五辛酒酪臭恶等物”。 二十一、［原文］问曰：脉病欲知愈未愈者，何以别之？答曰：寸口、关上、尺中三处，大小浮沉迟数同等，虽有寒热不解者，此阴阳为和平，虽剧当愈。 【按】此以脉诊判断病势。病欲愈还是未愈，何以别之？只要寸关尺三处，大小浮沉迟数等同，即为阴阳和，病当愈，否则病当剧。《脉经》亦有此语，曰：“寸关尺，大小迟疾浮沉同等，虽有寒热不解者，此脉阴阳为平复，当自愈。” 此言不确。脉阴阳俱紧者，皆当愈乎？脉阴阳俱浮者，皆当愈乎？三部俱大、俱微细欲绝者，皆当愈乎？ 以脉判断病势者，《伤寒论》《金匮要略》比比皆是，但根本的脉为静。“脉若静者，为不传；若数急者，为传也”。静，即和缓之象，缓即有胃气，邪退正复之征，故脉贵和缓。 二十二、［原文］师曰：立夏得洪（一作浮）大脉是其本位，其人病身体若疼重者，须发其汗。若明日身不疼不重者，不须发汗。若汗濈濈自出者，明日便解矣。何以言之？立夏脉洪大，是其时脉，故使然也。四时仿此。 【按】 ①人与四时相应，四时之变动，春夏秋冬，寒暑之更迭，阴阳有进退盛衰之变动，故人身之阴阳气血应四时，脉有春弦、夏钩、秋毛、冬石之别。立夏阳盛，故脉洪大，钩即洪也。 ②其人立夏之后，身体若疼重，其脉洪大者，乃暑湿伤于肌表，故须发汗。可参薛生白《湿热病篇》之湿热在表之证治。若得濈濈汗出，则表邪当解，身疼重除矣。 二十三、［原文］问曰：凡病欲知何时得，何时愈。答曰：假令夜半得病者，明日日中愈；日中得病者，夜半愈。何以言之？日中得病，夜半愈者，以阳得阴则解也；夜半得病，明日日中愈者，以阴得阳则解也。 【按】此言得病与病愈之时，与昼夜阴阳进退盛衰的关系。此条可参，不可刻板，夜半病者，未必日中而愈，仍当以观其脉证，随证治之。 二十四、［原文］寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在脏，假令脉迟，此为在脏也。 【按】此言不可作为定论，浮主表，亦主里；沉主里，亦主表；数在腑，亦在脏；迟在脏，亦在腑。具体病，还得具体分析，四诊合参，以脉为重。 二十五、［原文］趺阳脉浮而涩，少阴脉如经者，其病在脾，法当下利，何以知之？若脉浮大者，气实血虚也。今趺阳脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也。以少阴脉弦，而沉才见，此为调脉，故称如经也。若反滑而数者，故知当屎脓也。（《玉函》作溺）。 【按】 ①趺阳为胃脉，太溪为少阴脉。胃脉，涵盖脾胃之功能，为后天之本。趺阳脉浮而涩，知为脾气不足，胃气虚也，故尔下利。 ②少阴脉沉而弦，少阴水脏，封藏之本，故其常脉当沉弦。弦则为减、为寒，若作浮弦，则非。经者，常也。“才见”此句当断为“少阴脉弦，而沉才见，此为调脉。”当指少阴脉于沉候才见，以肾之常脉为石也，故此为调脉。 若沉弦之脉，转为滑数，乃下焦热盛，腐败气血，故当屎脓。 二十六、［原文］寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒。风则伤卫，寒则伤营，荣卫俱病，骨节烦痛，当发其汗也。 【按】 ①寸口、掌后之脉，有左寸为人迎、右寸为气口之分。此之寸口，乃指掌后双手动脉，包括寸关尺三部。 ②脉何以浮？邪客于表则脉浮；此以风为阳邪，其性轻扬而脉浮。窃以为以邪客肌表解脉浮，更为贴切。《伤寒论》第1条即“太阳之为病，脉浮”。太阳病所受，有六淫之别，若客于太阳，则皆可浮，非必风邪独浮。 ③“风伤卫，寒伤营”。风为阳邪，独伤卫而不伤营乎？寒为阴邪，独伤营而不伤卫乎？事实上，风与寒，既可伤卫，亦可伤营。临床上，究竟伤卫还是伤营，还是营卫俱伤，要具体辨证方可。 ④“营卫俱病，骨节烦痛，当发其汗也”。骨节烦痛，原因甚多，若脉浮紧且骨节烦痛者，方可发汗。 二十七、［原文］趺阳脉迟而缓，胃气如经也。趺阳脉浮而数，浮则伤胃，数则动脾，此非本病，医特下之所为也。荣卫内陷，其数先微，脉反但浮，其人必大便硬，气噫而除。何以言之？本以数脉动脾，其数先微，故知脾气不治，大便硬，气噫而除。今脉反浮，其数改微，邪气独留，心中则饥，邪热不杀谷，潮热发渴，数脉当迟缓，脉因前后度数如法，病者则饥，数脉不时，则生恶疮也。 【按】趺阳——胃脉、候胃气。 少阴——太溪，候肾气。 趺阳脉，我偶用，只摸个有力无力，或有无脉搏，以断胃气存亡，其他无经验。少阴脉未曾诊过。 脉诊的发展历程是由博到约，《内经》诊脉，就方法多种，如遍诊法、三部九候法、寸口诊法、寸尺诊法、尺肤诊、色脉诊等。至《难经》始倡寸口诊法，后世遵之。然仲景尚存三部九候之遗迹，吾已罕用，故无经验。 二十八、［原文］师曰：病人脉微而涩者，此为医所病也。大发其汗，又数大下之，其人亡血，病当恶寒，后乃发热，无休止时，夏月热盛，欲著复衣；冬月盛寒，欲裸其身。所以然者，阳微则恶寒，阴弱则发热。此医发其汗，使阳气微，又大下之，令阴气弱。五月之时，阳气在表，胃中虚冷，以阳气内微，不能胜冷，故欲著复衣。十一月之时，阳气在里，胃中烦热，以阴气内弱，不能胜热，故欲裸其身，又阴脉迟涩，故知亡血也。 【按】本条言大汗伤阳，大下伤阴，因虚而见寒热之脉证。阳伤脉微，阴伤脉涩。阴虚生内热，故欲裸；阳虚生外寒，故欲着衣。 寒热真假的分辨，当以辨证为据，而不以冬夏为凭。 虚寒者，见畏寒，肢厥，蜷卧，委靡，脉微细；或局部之寒象，如下冷、腹冷、背冷、手足冷等，乃阳虚无力温煦所致。虚热者，可因阴阳气血之虚衰，虚阳浮动而引发。其见证，可为全身躁热，欲裸其衣，欲卧泥地，欲入井中。其体温，可高，可不高，高者可达40℃±；或局部发热，如头热、口鼻如火、心中热、二阴热等。 阳虚者，阴寒内盛，格阳于外，而见虚热。阴虚者，阴不制阳，虚阳浮越而为虚热。气虚者，不能制阴火，致阴火上冲，而为虚热。血虚者，气无所倚，气浮荡而为虚热。阳虚者，当引火归原；阴虚者，当滋阴潜阳；血虚者，当益气补血；气虚者，当培土升阳，土厚阴火自伏。 二十九、［原文］脉浮而大，心下反硬，有热，属脏者，攻之，不令发汗；属腑者，不令溲数，溲数则大便硬，汗多则热愈，汗少则便难，脉迟而未可攻。 【按】本条论下法之可与不可。 ①脉浮而大，即使有心下反硬、有热，属脏，亦不可攻，攻之为逆。何也？大为热盛，浮则示热有外达之势，治当因势利导，清热透邪，使热透达于外而解。下之为逆，反使邪热内陷，当予白虎汤类辛甘寒之剂，达热出表。《温病条辨·卷二》云：“阳明温病，脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。”必脉沉实者，方可下之。 《伤寒论》第132条云：“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”第134条云：“心下因硬，则为结胸。”本条亦心下硬，然脉浮大，即不可下。本条以浮大之脉而下，欠妥。 ②“脉迟未可攻”，亦值得商榷。 《伤寒论》第208条云：“阳明病，脉迟……大承气汤主之。” 《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》云：“下利脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。” 邪气闭阻，血脉滞泣，脉可沉、细、小、迟、涩乃至厥，沉取必有一种躁动不宁之感，若腹征、舌征与阳阳腑实相符，脉虽迟亦可下之。 三十、［原文］脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，水浆不下，形体不仁，乍静乍乱，此为命绝也。又未知何脏先受其灾，若汗出发润，喘不休者，此为肺先绝也；阳反独留，形体如烟熏，直视摇头者，此为心绝也；唇吻反青，四肢漐习者，此为肝绝也；环口黧黑，柔汗发黄者，此为脾绝也。溲便遗失、狂言、目反直视者，此为肾绝也。又未知何脏阴阳前绝。若阳气前绝，阴气后竭者，其人死，身色必青。阴气前绝，阳气后竭者，其人死，身色必赤，腋下温，心下热也。 【按】 ①“脉浮而洪”，必按之虚，此阳越于外，“身汗如油”，绝汗，亡阳也。“喘而不休”，气欲脱也。“水浆不下，形体不仁”，肾气败也。 ②脉乍静乍乱，此代脉。 a.何谓代脉？皆云动而中止，止有定数，非也。代，乃更代之义，是指不同的脉象相互代替、更换，交错出现，其脉象为乍疏乍数，乍强乍弱，乍动乍止。正如《脉诀条辨》曰：“若脉平匀，而忽强忽弱者，乃形体之代。”又曰：“脉无定候，更变不常，均为之代。”景岳云：“凡见忽大忽小，乍迟乍数，倏而变更不常者，均为之代。” b.代脉的脉理与主病 代脉可分生理之代、病理之代与正气衰败之死代三种。 生理之代：《素问·宣明五气篇》曰：“五脏应时……脾脉代。”谓脏气随时而更复，脉亦随时而更代。春弦、夏钩、秋毛、冬石，此四时之代也。 孕三月而代，亦为生理之代。孕三月，因胎儿发育，气血相对出现不足，故而脉代。当化生之力增强，代脉自除。 病理之代：一般指暴病而言，气血乍损，一时不能相继而出现代脉，此非脏气衰败之死代。滑伯仁曰：“有病而气血乍损，视为病脉。”如霍乱吐泻而脉代，《四言举要》云：“霍乱之候，脉代无讶。” 脏衰死代：脏气衰败的死代，多见于久病之人，元气衰败者。《素问·平人气象论》曰：“但代无胃，曰死。”此为死代。《濒湖脉学》曰：“五十不止身无病，四十一止一脏绝，四年之后名亡命。两动一止三四日。”这不仅是以至数歇止定代脉，而且以动止之数来定死期，失之胶柱。《脉诀汇辨》云：“夫人岂有一脏既绝，尚活四年！”诚然。以代脉而判断生死之期，当结合气色形症，综合分析，不能仅据动止之数，此当活看。 三十一、［原文］寸口脉浮大，而医反下之，此为大逆。浮则无血，大则为寒，寒气相搏，则为肠鸣。医乃不知，而反饮冷水，令汗大出，水得寒气，冷必相搏，其人即饐。 【按】饐，音噎。 “大则为寒”，此阳越，阴盛格阳，必大虚。 反饮冷水，重伤胃阳而饐。 “浮则无血”，血不内守，阳气浮越，其脉浮大，按之必虚或芤。阳虚而寒，而为饐、为肠鸣。 三十二、［原文］趺阳脉浮，浮则为虚，浮虚相搏，故令气饐，言胃气虚竭也。脉滑则为哕，此为医咎，责虚取实，守空迫血，脉浮，鼻中燥者，必衄也。 【按】哕：呃逆。 ①趺阳为胃脉。浮则为虚者，必正虚而阳气外越而脉浮，其浮，必按之无力。 ②胃气虚，升降失司而饐；滑脉为阳，邪实阻胃升降而哕。 ③“责虚取实，守空迫血”：本胃之虚竭，误以实治，虚其虚也；脉滑实也，误以虚治，则实其实也，虚虚实实，医之咎也。血亏阳浮，上损阳络而为衄，上灼清窍而鼻干。 三十三、［原文］诸脉浮数，当发热，而洒淅恶寒。若有痛处，饮食如常者，蓄积有脓也。 【按】脉浮数且寒热，若身痛不欲食，乃邪客于表。此亦脉浮数寒热，然痛偏着一处，且无碍饮食，知病不在里，而在表，故为邪遏气血，蓄积成脓，其痛处当有红肿热痛之状。 三十四、［原文］脉浮而迟，面热赤而战惕者，六七日当汗出而解，反发热者，差迟。迟为无阳，不能作汗，其身必痒也。 【按】“差迟”，方言也。较差者曰差迟。 此论阳衰之戴阳证。脉浮而面热者，似表热上熏，六七日，传经尽，当汗出而解。若发其汗，汗不出，反发热，且身痒，乃治欠妥，故曰差迟。何也？其脉迟且战惕，迟为无阳，神无所倚，战栗怵惕，如人将捕之状，知为里虚阳衰。其脉浮、面赤热，乃戴阳也，误似表实而汗之，虚阳浮越而反热，营卫虚而痒。此证脉浮迟，必按之无力。 三十五、［原文］寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦。清邪中于上，名曰洁也；浊邪中于下，名曰浑也。阴中于邪，必内栗也。表气微虚，里气不守，故使邪中于阴也。阳中于邪，必发热头痛，项强颈挛，腰痛胫酸，所谓阳中雾露之气，故曰清邪中上，浊邪中下，阴气为栗，足膝逆冷；便溺妄出。表气微虚，里气微急，三焦相溷，内外不通，上焦怫郁，脏气相熏，口烂食龂也。中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊。荣卫不通，血凝不流。若卫气前通者，小便赤黄，与热相搏，因热作使游于经络，出入脏腑，热气所过，则为痈脓。若阴气前通者，阳气厥微，阴无所使，客气内入，嚏而出之，声嗢咽塞，寒厥相追，为热所拥，血凝自下，状如豚肝。阴阳俱厥，脾气孤弱，五液泣下。下焦不盍，清便下重，令便数难，齐筑湫痛，命将难全。 【按】溷，音混。混乱也。 食龂：蚀龈。 嗢：音wà，出声不利。 清便：即圊便。 前：剪也，断也。 寸口脉阴阳俱紧者，寒也。《伤寒论》第3条曰：“脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”症见“阳中于邪，必发热、头痛、项强、颈挛、腰痛、胫酸”。这明显是寒束肌表之象，本条谓之“阳中雾露之气，故曰清邪中上，曰洁”。 浊邪中下，“阴气为栗，乃阴寒盛而寒栗，足膝逆冷，便溺妄出”。浊邪者，概指湿浊之气。 寒湿外束，阳气内郁而化热，致脏气熏蒸，口烂食龂，小便赤黄，游于经络，出入脏腑，诸症蜂起，其命难全。 三十六、［原文］脉阴阳俱紧者，口中气出，口唇干燥，蜷卧足冷，鼻中涕出，舌上胎滑，勿妄治也。到七日以来，其人微发热，手足温者，此为欲解，或到八日以上，反大发热者，此为难治。设使恶寒者，必欲呕也；腹内痛者，必欲利也。 【按】阴阳俱紧，表里俱寒。口中气出乃息高，口唇干燥乃气不化津，蜷卧足冷乃阳衰，涕出阳不摄津，微热手足温者，阳复为欲愈。 大热，实者清而解之；格阳而热者，白通汤主之。 内寒则腹痛吐利。阳虚阴盛脉紧者，必按之无力，苔滑阳虚也。 三十七、［原文］脉阴阳俱紧，至于吐利。其脉独不解，紧去人安，此为欲解。若脉迟，至六七日不欲食，此为晚发，水停故也，为未解；食自可者，为欲解。病六七日，手足三部脉皆至，大烦而口噤不能言，其人躁扰者，必欲解也。若脉和，其人大烦，目重睑，内际黄者，此欲解也。 【按】表里俱寒而吐利，紧去寒退则人安。脉迟，寒也，水饮内停。能食，胃气复，欲解。三部脉至，阳气复，虽烦，口噤不能言，躁扰者，必欲解。 脉和、烦、重睑、内际黄，阳复，欲解。 三十八、［原文］脉浮而数。浮为风，数为虚，风为热，虚为寒，风虚相抟，则洒淅恶寒也。 【按】浮而数，有力为实，无力为虚。浮数无力，为风虚相搏，属虚人受风，卫阳不固，方致洒淅恶寒。 三十九、［原文］脉浮而滑，浮为阳，滑为实，阳实相搏，其脉数疾，卫气失度。浮滑之脉数疾，发热汗出者，此为不治。 【按】阳实相搏，热盛，迫卫而失常度，浮滑数疾，即躁脉。热不为汗衰，阴阳交也，交者死。 四十、［原文］伤寒咳逆上气，其脉散者死，谓其形损故也。 【按】脉散，正气耗散；咳逆上气，气上脱也，故死。 －END－ 有用就扩散
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