肺结节，我该怎么对你？

门诊经常有人手提CT片或者CT报告单来咨询，一脸焦虑地问：“我的肺上发现了肺结节，是不是肺癌？”

肺结节是不是肺癌？是不是很可怕？

肺结节，是指肺上直径≤3厘米的软组织影，超过3厘米就称之为肿块。

1cm以上的肺结节需要交给医生积极处理，尽快明确性质，不在讨论的范畴。

1cm以下的肺小结节，是本文论述的重点。

其中直径＜5毫米的微结节，恶性机率极低，很多国外指南并不重视。

绝大多数的肺结节都不是癌症。

1cm以下的肺小结节，只有0.67%最后诊断为早期肺癌。即便极少数小结节是肺癌的“萌芽期”，也需要数月甚至数年的生长期，一旦结节变化或者表现出明显的恶性特征再活检或者切除也完全来得及。例如Ⅰ期的肺癌手术切除后几乎都能痊愈，并不影响寿命。因此，完全必不因为CT报告上的“小结节”而焦虑不安。当然，将结节放之不顾仍然是危险的做法。我们一些患者肺结节没有按医生要求复查，两三年后出现症状时已是肺癌晚期，令人扼腕叹息。那么，怎样对待肺结节才是正确态度呢？

肺小结节的诊断需要高质量的影像信息。

我们要建立这样一个概念：评价肺结节的最佳工具是高分辨薄层CT。薄层的意义好比找土豆中的小虫，把土豆切得越薄，越容易发现虫子。也就是说，CT扫描的层厚薄至1.5mm，才能敏锐发现小至3mm以下的微小结节。而X胸片由于是全肺一次性的重叠影，所以要么显示不了小结节，要么显示出来的结节影是重叠后的假象。这样就能理解，为什么患者提着X胸片或者外院的CT胶片来时，医生可能会建议补拍高分辨胸部CT。这可不是重复检查，是难为医生真的做不到明察秋毫呀。

对呼吸科医生来说，高分辨CT在电脑上的电子图像相当于有400多张“照片”，而病人手中的CT胶片显示的层面不到十分之一，所以患者可以把胶片当成是放射科赠送的“纪念品”，不能拿来做诊断。有时一些CT报告比较详细，描述了结节的数量、大小、密度和外形特征，给医生以明确的信息，就可以暂时不用重拍CT，而按照指南对肺结节进行归类以流程化处理。

如何判断肺结节的良恶性呢？

判断大于1cm结节的性质常需要丰富的经验和专业的诊断技术，但8mm以下的小结节的处理则有流程化的标准。简单说来，需要根据结节的大小和密度，以及患者是否有肺癌的高危风险来选择肺结节的处理策略。

1、 结节的大小：

一般来说，随着结节的直径增大，恶性的可能性也随着增大。但炎性结节是良性的，大小不受此影响。

2、 结节的密度

根据结节的密度，则分为实性结节和含有磨玻璃密度的亚实性结节，后者包括纯磨玻璃结节或磨实混合性结节。一般来说，混合性结节的恶性可能性更大。而纯磨玻璃结节也有可能是肺癌的前期，即不典型腺瘤样增生。

 3、 是否属于肺癌高危人群

当患者具有肺癌的高危因素时，医生对非小结节的管理更为谨慎。肺癌高危人群包括：年龄≥40岁且具备以下任一危险因素：

① 吸烟≥400年支，戒烟时间短于15年；

② 有环境或高危职业暴露史（如石棉等职业毒物、粉尘接触史）；

③ 有慢阻肺、弥漫性肺纤维化、既往患肺结核病史；

④ 患有恶性肿瘤或有肺癌家族病史。

记住，观察肺小结节的变化趋势比结节形态本身更重要。

结节的其他外观，比如结节的边界是否清楚、有无“毛刺”、有无滋养血管，有无对邻近组织的侵犯和破坏，以及是否有血清肿瘤标记物的增高，也对结节的良恶性判断非常重要。

但是，对小结节来说，外观常不能强烈体现良恶性质，而血清肿瘤标记物多正常，此时切除不明原因的小结节对患者来说常利大于弊。因此，暂不作处理而“观察”结节的生长变化是更为明智的选择。因为肿瘤性结节一定会缓慢长大，而良性结节要么数年都没有变化甚至缩小，要么一个月内迅速长大。

（该影像资料来自网络）

原本是癌症的结节会不会在观察期内突然长大失控、变成晚期了呢？

要明白，肿瘤细胞也和动植物一样，生长需要时间。这就涉及到一个概念——结节倍增时间，也就是结节体积增加一倍所需的生长时间。

肺癌的倍增时间根据结节的大小和病理类型而有所不同。研究显示，直径在1cm以下的腺癌性小结节，倍增时间平均约530天。鳞癌约4个月，小细胞肺癌约3个月。因此，即便对高度怀疑肿瘤的小结节，3个月的观察期仍然是比较安全的。

持续吸烟可明显加速肺癌细胞生长，使倍增时间缩短一半。所以，一旦发现有肿瘤可能性的高风险结节，请尽快戒烟。

众所周知，过于频繁的CT检查会带来不必要的辐射，过长的观察间期又可能导致结节“失控性长大”，因此很多国家都制定了肺结节的规范性指南。接下来我们重点介绍美国和中国专家共识对肺小结节处理意见的相关内容。

美国专家共识是如何管理肺结节的？

我们根据美国NCCN （美国国立综合癌症网络，National Comprehensive Cancer Network ）提供的指南进行了归纳列表，可作为肺结节一般性处理的参考。这既是初次诊断结节的管理策略，也是根据随访中结节的变化进行诊疗调整的策略。

中国专家共识是如何管理肺小结节的？

中国专家们的观点与美国专家是否一样呢？我们主要针对≤8mm结节进行讨论。

一般偶然发现的肺小结节并不需要做任何药物治疗，立即戒烟就是最好的“治疗”。如果患者存在症状、或有细菌感染的征象，或结节直径＞8mm，可以考虑经验性抗菌治疗。

上面两张图可以看出来，中国专家倾向对肺小结节持有更加积极谨慎的态度。总体上，被要求进行随访的肺结节体积更小，复查间隔时间更短。

说了这么多，大家是不是有点晕了？我们简单总结一下：

  美国专家共识：

• ＜6mm的孤立结节不需要随访（很多西方国家是＜5mm）。

中国专家共识：

• 低风险患者4mm以下的实性结节酌情复查；
• 高风险患者4～6mm以下的实性结节年度复查；
• 6～8mm的实性结节3～6月时复查，其中高风险患者3月时复查，低风险患者6月时复查；
• 任何大小的亚实性结节均需复查，5mm以内在6个月时复查；5mm以上在3个月时复查。
• 偶然发现的肺小结节通常不需要治疗

＞10mm结节尽快到医院就诊。

吸烟的患者请戒烟。

最后举两个具体例子。

健康女性，35岁，不吸烟，没有肺癌家族史。体检偶然发现“左上肺5mm实性小肺结节”。按照美国指南，可以“忽略”。按照中国指南，年度体检就好。

健康男性，48岁，大量吸烟，父亲因肺癌去世。体检偶然发现“右下肺7mm亚实性结节”。按照美国指南，建议3～6月时复查。按照中国指南，建议3个月时复查。如果复查时无变化，此后第3月、第6月、第12月时再次复查，持续稳定则年度复查。如复查期间结节长大或者实性成分增加，可考虑活检或切除。如果结节实性成分直径达到8mm以上，且患者经济条件好，可以做PET-CT，辅助判断良恶性。