【用法】上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也（现代用法：水煎温服，取微汗）。 【功用】发汗解表，兼清里热。 【主治】1.外感风寒，内有郁热证。恶寒发热，头身疼痛，不汗出而烦躁，脉浮紧。 2. 溢饮。身体疼重，或四肢浮肿，恶寒身热，无汗，烦躁，脉浮紧。 【证治机理】风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞，毛窍闭塞，故见恶寒发热、头身疼痛、无汗、脉浮紧之风寒表实证。表寒证又与烦躁、口渴并见，当系阳盛之体，外受风寒，寒邪较甚，表气闭郁较重，致使阳气内郁而化热，热邪伤津则口渴；热无宣泄之径，扰于胸中则烦，烦甚则躁。正如张秉成所谓：“阳盛之人，外为风寒骤加，则阳气内郁而不伸，故见烦躁不宁之象。”（《成方便读》）此证为风寒束表，里有郁热。法当发汗解表为主，兼清郁热。《金匮要略》又以本方治疗外感风寒，水饮内郁化热之溢饮。溢饮乃“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重”之病证。风寒外束，水饮溢于四肢，则身体疼痛或浮肿，饮邪郁而化热则烦躁。二者病症虽异，但同属风寒束表、里有郁热之证，故皆用本方以异病同治。 【方解】方中麻黄为君，发汗解表、宣肺平喘、利水消肿，其量为麻黄汤之倍，则开泄腠理，发汗散寒之力尤峻。桂枝辛温，解肌发汗，助麻黄解表而和营卫；石膏辛甘而寒，清里热并透郁热，二者同为臣药。麻黄得石膏，辛温发表而无助热之弊；石膏得麻黄，大寒清热而无凉遏之虞。杏仁降利肺气，与麻黄相合，宣降肺气，以适肺性；生姜、大枣合用则和脾胃、调营卫，兼助解表、益汗源，共为佐药。甘草益气和中，既缓辛温峻散之力，又调和诸药，且防石膏寒凉伤中，为佐使药。诸药同用，发汗散寒之中又兼清解里热之效。本方麻黄发汗解表，桂枝温阳化气，生姜温胃散水，皆助麻黄发汗行水。麻黄、杏仁宣降肺气以通调水道；石膏清泄溢饮郁热；姜、枣、草益气和中，和营卫，运化水湿。全方发汗解表，宣通腠理，开鬼门以发越水气；宣降肺气，通调水道以利湿化饮，故亦治溢饮有表证兼里热者。 【配伍特点】寒温并用，表里同治，重在辛温发汗。 【运用】本方为治疗外感风寒，里兼郁热证之常用方。以恶寒发热，无汗，烦躁，脉浮紧为辨证要点。表虚者，不可用，故原书强调：“若脉微弱，汗出恶风者，不可服。”本方发汗之功居解表诸方之冠，故“一服得汗者，停后服”，以防过剂；原书要求“取微似汗”，“汗出多者，温粉扑之”。 【鉴别】大青龙汤与麻黄汤均可治疗外感风寒表实证，同用麻黄、桂枝辛温解表发汗。然大青龙汤系由麻黄汤倍用麻黄、甘草，减少杏仁用量，再加石膏、生姜、大枣而成。证属风寒重证，兼内有郁热，故方中配以辛甘大寒之石膏以清解内热；且倍用麻黄以确保其发汗之力；减杏仁用量，乃因无喘逆之症。 【方论选录】此即加味麻黄汤也。诸症全是麻黄，而有喘与烦躁之不同。喘者是寒郁其气，升降不得自如，故多杏仁之苦以降气；烦躁是热伤其气，无津不能作汗，故特加石膏之甘以生津。然其质沉，其性寒，恐其内热顿除，而外之表邪不解，变为寒中而协热下利，是引贼破家矣。故必倍麻黄以发汗，又倍甘草以和中，更用姜、枣以调营卫，一汗而表里双解，风热两除。此大青龙清内攘外之功，所以佐麻、桂二方之不及也。（柯琴《伤寒来苏集·伤寒论注》卷二） 【医案举例】何保义从王太尉军中，得伤寒，脉浮涩而紧。许叔微曰：“若头痛，发热，恶风无汗，则麻黄证也；烦躁，则青龙汤证也。”何曰：“今烦躁甚。”投以大青龙汤，三投汗解。（《古方医案选编》） 【方歌】大青龙汤桂麻黄，杏草石膏姜枣藏，太阳无汗兼烦躁，表里双解此方良。 大青龙汤证--表寒里郁热案方药组成 麻黄12g，桂枝5g，炙甘草5g， 杏仁12g，生姜6g，大枣15g(擘)， 石膏30(碎)。 用法 原方，上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。 若复服，汗多亡阳遂(一作逆)虚，恶风，烦躁，不得眠也。 现代，水煎，撇沫，温服，得汗则止。 运用要点 证属表寒里热。症见发热恶寒，无汗，烦躁，身疼痛，脉浮紧，或身不疼但重，乍有轻时，脉浮缓，无少阴证等。 临证以发热恶寒、无汗、烦躁、脉浮紧为运用眼目。 【六经方证病位】 主治外有表寒，内有里热，并伴烦躁之证，划归太阳阳明合病之方。 【方证辨析】 本方出自 《伤寒杂病论》，可看作麻黄汤变方。方中麻黄用至六两，重在发汗解表，以除表闭;石膏清透里热，以除烦躁;桂枝合麻黄，发汗之力更著;杏仁宣肺;倍甘草，加生姜、大枣以和营调卫，助麻、桂发汗解表。 【临证札记与拾遗】 大青龙汤见于《伤寒论》38条:“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉润。此为逆也。”39条:“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”以及《金匮要略·痰饮咳嗽》23条:“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。” 一、大青龙汤“十证” 麻黄汤证在临床运用中，主要以“头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、气喘”八症为眼目。大青龙汤则可归结为“十证”，即在麻黄八证基础上加烦躁，且必须无少阴证，笔者将其归结为大青龙汤运用“十证”。当然，临证使用时，麻黄汤、大青龙汤虽不必八证、十证悉具，亦有运用机会。但麻黄八证加烦躁赅备的情况下无少阴证，则为使用大青龙汤必具的硬性指标。凡阳气不足、表虚有汗、脉微弱者，一律禁用。 大青龙汤证机为风寒束表，郁热失宣入里，其主见的烦躁与发热、不汗出密切关联。在使用大青龙汤后，常可一汗而解，符合“体若燔炭，汗出而散”之意。而且大青龙属发汗峻剂，服后汗出是表邪已解的标志。是以方后注特别强调“当一服汗者，停后服。” 二、大青龙汤过汗救逆法 临床上，当麻黄八证加烦燥具备，但有少阴证者，属伤寒“坏病”范畴之一，则不可妄用大青龙汤，而宜选麻辛附、麻甘附，或观其脉证，知犯何逆，随证治之。而一旦误用，出现过汗时，《金匮要略》提出“汗多者，温粉粉之”。亡阳救急则宜用四逆汤、茯苓四逆汤、桂枝加附子汤、真武汤或李可老中医的破格救心汤之属。 三、仲景运用大青龙汤证规律 在《伤寒杂病论》中，仲景运用大青龙汤证主要有以下三种情况: 1.用于太阳表寒外束，郁热不宣入里之证，明确标注有烦躁，见《伤寒论》38条。 2.用于风寒外束所致水湿之邪郁闭于体表之证，明确标注无少阴证，见《伤寒论》39条。 3.用于治溢饮，即《金匮要略》云:“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。” 其中，用于治溢饮的条文，既无明确标注有“烦躁”，又无标注“无少阴证”，对此，传统主要用大青龙汤“发越水气”来解释，并多认为无烦躁。但从溢饮的概念看，《金匮要略》有“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮"的界定。而所谓溢者，《说文解字》里云:“器满也。”实际上，不仅要满，且必须到一定程度才会溢出。仲景所言溢饮也如此，只有当饮邪盛至一定程度，才会见到肌表四肢的水饮。在此过程中，必然会伴随郁而化热入里的概率。以此推测，需要用大青龙汤主之的溢饮，必具烦躁。而反之，若溢饮不见烦躁，欲运用大青龙汤时，当慎之又慎。 北京中医药大学裴永清教授在归纳大青龙汤的方药证治特点时认为: 1.在麻黄汤证情基础上，兼有里热烦躁证，故取麻黄汤之义以解表寒，加生石膏以清里热而除烦。 2.用于治疗溢饮兼有里热者。应该也是支持大青龙汤所治的溢饮，当见里热烦躁证。 另外，大青龙汤总属发汗峻剂，方中麻黄用至六两，走表发汗、开泄力较强，不是一见溢饮就能随便用的。且汤药之峻势，根本不会因传统的“发越水气”的说法而百无禁忌。 同样，“大青龙汤主之”条文后面，紧接有“小青龙汤亦主之”，于无字处也间接提示需辨证而为。也即如用大青龙汤，则必须具备大青龙汤证的“十证”主要特征时才能使用，特别是烦躁和无少阴证必须满足。在这点上，不仅大青龙汤，所有经方的运用都必须遵循辨证机、析方证、合药证、明常变和参体质等原则。 四、大青龙汤发汗浅说 大青龙汤是《伤寒论》中公认排名第一的发汗峻剂。方中麻黄用量六两，桂枝二两，石膏如鸡子大，麻黄又是其中起主要发汗作用的药物。而制约或增损麻黄发汗的药很多，如桂枝、杏仁、石膏、芍药、五味子等。按照仲圣制方规律，当大青龙汤中麻黄用量不变的前提下，如果将桂枝增量、石膏减量，那么大青龙汤发汗的排名恐怕得后延。 类似的越婢汤，麻黄虽也用六两，但无桂枝、杏仁相助，石膏用至半斤，远超大青龙汤中的鸡子大，故发汗力度减，为发越水气之剂。 通常情况下，经方发汗，很多是要有助力的，比如用桂枝汤发汗，需热粥加温覆，麻黄汤也要温覆等。同时，方中各药配比、监制、佐使。 以及患者体质等，都会影响出汗与否。当然，临床也有使用大青龙汤不发汗的，一是麻黄用量过小;二是监制之药用量比例过大;三是素体肌腠紧密，不易出汗者;四是用大青龙汤治溢饮时，邪从小便而走。非从肌表而透，当具体分析。 曾治一位27岁男性荨麻疹患者，平素几乎很少出汗，汗出则舒。 历经中西医各种治疗，但疗效不显，瘙痒和烦躁难耐。2年前初诊时曾经一汗得解，病情暂安半年。之后再发时，任用风类药或小剂量麻黄，均难取汗。今年5月再次复诊，处以大青龙汤7剂，麻黄用至15g，选择另包，一是利于先前撇沫，一是方便根据汗出情况增损麻黄用量，以免过汗。近期该患者带其母来诊，述服药至第3剂后方始汗出畅快，现尚剩2剂，诸症若失，饮食亦无所忌宜，皮肤疾患也未再发。大青龙汤连开7剂，为笔者生平第一次。但特殊体质的患者或方药剂量配比失调，用了大青龙汤后，达不到预期出汗效果的，临床亦屡见不鲜。 【验案解构】 李某，男，40岁，2011年11月26日初诊。 夜间感寒后出现头痛、身痛，自服克感敏1粒。 晨起稍轻，午间忽然寒热交作，自测体温最高达39℃而求诊。 刻诊:头痛欲裂，身痛，无汗，恶寒，口干，微咳， 时感烦躁不宁，纳差，大便稍硬，腹不胀，小便可， 舌红苔白，脉浮紧。 外观形体壮实。（形体壮实是用麻黄的药证。） 六经辨证思维及诊治 发热，头痛欲裂，身痛，无汗，恶寒，微咳，纳差，苔白，脉浮紧，为太阳病，太阳表实。 口于，时感烦躁不宁，大便稍硬，腹不胀，舌红，为阳明病，阳明里热。 四诊合参， 共为太阳阳明合病。证属表寒里热。治宜解表清里。 据证处以大青龙汤加味: 麻黄15g(先煎撇沫)，桂枝10g， 杏仁12g， 生石膏45g，炙甘草6g，生姜6g， 大枣30g，浮萍15g， 2剂。一剂微汗出，继服一剂，汗出畅快，热退，诸症悉解。 按:大青龙汤在临床上应用的概率相对较少，但一旦方证相应，既能治热病，又能治杂病。其建功重在得汗，汗出畅快，常能使诸多顽疾重症一剂而解。但汗不得法，特别是过汗或辨证失误时，又常置人于危地。 |
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