现在肺癌治疗手段好多，在过去手术、放疗、化疗的基础上，出现了靶向治疗和免疫治疗。 手段多了，效果自然就好了。 就像我之前帖子所说，如果你问我，晚期肺癌还有没有治疗价值？ 就算晚期，也有机会。 那今天，郑医生跟大家分享一个最近接诊的病情很严重的晚期肺癌。 基本病情资料 这是一个75岁男性，经熟人介绍收住我们科室的。 患者长期抽烟，1天两包。 PET/CT提示，右上肺巨块肺癌，8.5cm； 全身多处转移，包括淋巴结、骨、脑。 患者在当地做了活检，病理回报肺鳞癌。 做了基因检测，没有靶向药，而且PD-L1表达不足1%。 PD-L1表达水平不足1%，意味着在免疫治疗中的预期疗效较差。 所以，右上肺中央型肺鳞癌，T4N3M1c IVb期，靶向阴性，而免疫疗效又不好。 要命的是，因为常年抽烟，这个患者的肺功能非常差。 查房的时候，隔老远都能听到重重的痰音，就是那种肺里灌满了痰却排不出来的声音。 更糟糕的是，这个病人刚入院情况还可以，结果入院第二天，就突然被一口痰卡住，氧饱和度一下子从100%掉到80%。 转ICU折腾了几天才回来，差点就插管上呼吸机了。 而这时候，我们任何治疗都没上呢。 
我心里没底，家属态度却很坚决 实话实说，面对这样的病人，我心里没底。 从ICU出来以后，我跟他家属交流了一次。 我的态度比较悲观。 因为这个病人，不论从身体素质，肿瘤分期，还是治疗手段，都非常糟糕。 属于差中差的。 家属跟我沟通一次以后，回家商量了一下，最终决定还是不能放弃，上治疗。 态度很坚决，那就试试吧。 方案选择 针对这个患者，如何选择最佳治疗方案，我们科廖洪映主任带领全科讨论了很久。 从方案，到剂量，力求全面仔细。 方案方面，既然没有靶向，那就尝试免疫联合化疗。 化疗选用白蛋白紫杉醇联合卡铂，疗效可靠，副作用小。 关键是，不需要激素预处理，可以有效保障免疫治疗效果。 但是，免疫治疗怎么选择呢？ 因为，家属强调经济没问题，我们也考虑过使用进口的帕博利珠单抗。 但是一查数据，帕博利珠单抗针对晚期肺鳞癌开展的Keynote 407研究，在PD-L1表达不足<1%的人群，效果比较局限。 正因如此，指南推荐只有在PD-L1表达≥1%的时候，才考虑优先使用帕博利珠单抗联合化疗的治疗模式。 而这个病人的PD-L1表达，不足1%。 于是，我们想到了国产恒瑞公司的卡瑞利珠单抗。 而恰好就在一个月以前，<胸部肿瘤杂志（JTO）>刚发表了它们在晚期肺鳞癌的数据，很亮。 首先，卡瑞利珠单抗联合化疗能有效延长晚期肺鳞癌患者生存时间。 而且，进一步的亚组分析显示，这种生存获益在PD-L1表达不足1%的人群依然十分明显。 这个优势，既包括代表肿瘤控制的无进展生存时间，也包括代表患者生存结局的总生存时间。 真硬核。 在剂量方面，结合患者目前的身体状态，我们考虑其难以耐受积极的足量化疗。 那如何确保安全性呢？ 经过科室讨论，我们将化疗整体剂量下降至正常量的80%，并且分两次打，每次间隔一周时间。 也就是节拍化疗。 这种方法，通过大幅度降低单次剂量，却不损耗总体剂量，可以极大程度地保障安全性，却不损害有效性。 对这类基础情况糟糕的晚期肺癌，也就是重症肺癌，很有效果。 于是，治疗按计划开展。 治疗反应 最终的治疗，在2022.5.14进行。 治疗效果，好的出乎我的意料。 这个刚从ICU转出的患者，在治疗2天后就可以不需要氧气支持了。 查房也听不见那轰隆的痰音。 患者自诉症状明显好转。 效果这么好？ 我有点不相信！ 那复查个CT看看吧！ 于是，2022.5.18，我们临时起意给患者复查了一个CT。 而此时，从开始治疗时间算起，不足4天。 
病灶退缩，肺炎减退，肺复张情况好转！ 而这个只是，40%化疗剂量（第一次节拍）+免疫治疗后的效果！ 太牛逼了！ 
这个病例，从基础病情到治疗反应，都是不多见的。 从病情上说，患者体质、进展程度以及治疗手段，都非常局限。 初诊初治（在当地确诊，却没上治疗），入院第二天就先去ICU转了一圈。 考虑到严重的转移程度以及严重匮乏的治疗手段，治疗预期非常惨淡，而治疗风险却非常的高！ 如果家属的态度没有这么坚决，我会劝他出院回家。 最后，我们是告着病重、签了生死状，在不成功便成仁的决心驱使下，才做出的治疗决策。 面对重症肺癌，我们选择了分次节拍低剂量治疗。 在有效平衡治疗安全性的前提下，实现了出其不意的治疗效果。 这个患者，在半量的首次化疗后，就短时间实现了良好的治疗反应，带来了显著的症状改善。 这是我远远没有想到的！ 所以说，医生的经验不是万能的，医疗的奇迹无处不在。 所以说，面对肺癌，我们知道的还太少，而现有的治疗手段，能给我们的还很多。 我非常期待，这个患者后续的治疗效果！ 不过，最后我想反思一下，这个患者为什么疗效会这么好？ 是化疗吗？ 确实，节拍化疗确保了安全底线，但是单次40%的化疗剂量，就足以实现这么好的治疗效果吗？ 而且，这还是一个长期抽烟诱发的肺鳞癌，天生对化疗不敏感。 如果不是化疗，那是免疫吗？ 确实，卡瑞利珠单抗在PD-L1低表达肺鳞癌的数据一枝独秀，但这个患者，从周六用药，周三复查CT就明显退缩。 不到4天就起效，免疫治疗的反应有这么快吗？ 请恕我局限的知识框架，难以解读这种出乎意料的治疗结局。 正如我曾经无法准确预测到他的治疗效果一般。 肺癌治疗，不断进展。 众生皆苦，我们不能认输； 乾坤未定，谁都可以是黑马。 |
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