|
——伤寒论求真讲座·第四讲提纲 邢斌 第三讲还没有讲完的内容，继续…… 五、桂枝汤“先其时”“啜热稀粥”“温覆”发汗治疗睡眠相关性汗证的探索 例1 戚某，男，8岁。 平素容易出汗，刚睡着时出汗尤明显，两度用桂枝加龙骨牡蛎汤合玉屏风散治疗无效，用五倍子粉敷神阙穴亦无效。2009年4月26日改方：柴胡12g，黄芩9g，党参8g，制半夏9g，生姜3片，红枣6个，甘草3g，桂枝9g，白芍9g，生龙牡各30g，服14剂仍无效。乃对上方稍作调整：柴胡9g，党参9g，制半夏9g，生姜3片，红枣6个，甘草3g，桂枝12g，白芍12g，生龙牡各30g，浮小麦30g，五味子9g，并嘱晚上睡前服本方，片刻后再吃热稀粥一碗，温覆令微微出汗，然后再准备入睡。服药期间要关闭门窗避风。 几天后患者家长电话来告：因复诊当天，还剩4月26日方1剂，故当天仍用原方，所不同者是按新医嘱服药将息，没想到当晚刚睡着时的出汗竟然消失了。次日方服新方，观察了几天，同样如此。故特电话告知，欣喜之情溢于言表。乃改用常规服药法，其汗亦再未发生。服用本方加减方两周后，患者白天的自汗也明显减轻了。 这则医案令人瞩目的是，方药完全一样，但改变服药时间和将息法后，效果截然不同。 例2 陈某某，女，64岁。 2010年7月22日初诊。 患者以眩晕为主诉来就诊。 病史：患者10年前曾患眩晕，一度平复，今年又发作2次，最近1次是6月初，发作时头晕，视物旋转，恶心呕吐，经治疗后好转。但现在平时仍有头晕，主要为起床时一段时间感到头晕恶心，有时午睡后也如此。另外，晚上睡醒及午睡后出汗（注：不是盗汗，是醒后出汗）。口腻，眠差，早醒，早上有痰。脾气可，纳可，便调。舌苔薄白腻，脉涩。 处方：制半夏30g，茯苓30g，陈皮9g，苍术30g，川朴9g，白蒺藜30g，天麻30g，钩藤（后下）30g，泽泻30g，葛根90g，桂枝9g，白芍9g，甘草3g，生姜3片，红枣6个，7剂。 2010年7月29日二诊：服药3剂头晕即除，口腻，睡眠好转。舌苔薄腻，脉细涩。但醒来仍出汗。 处方一：制半夏30g，茯苓30g，陈皮9g，苍术30g，川朴9g，白蒺藜30g，天麻30g，钩藤（后下）30g，泽泻30g，葛根90g，7剂。 处方二：桂枝9g，白芍9g，甘草3g，生姜3片，红枣6个，7剂。嘱晚上睡前服药，啜热稀粥，温覆取汗。 2010年8月5日患者来告：药后诸症均除。桂枝汤依法晚上服用2剂，醒来出汗即除，又服1剂，尚余4剂。 六、桂枝汤新用——治疗痹证的通用方（《方剂学新思维》） 桂枝祛风通络而利血脉，《长沙药解》称其“舒筋脉之急挛，利关节之壅阻”，《本草汇言》说它是“去肢节间风痛之药也”。芍药柔肝舒筋、缓急止痛，《神农本草经》称其能“除血痹”，《名医别录》说它能“通顺血脉”，《本草崇原》则谓有“疏通经脉”之功。这样看来，桂枝、芍药两药一刚一柔，外能祛风，内则舒筋脉、利关节而止痛，是治疗各种痹证的良药。此外，柯韵伯说桂枝汤能“滋阴和阳”，因此它不仅能治痹证之属于实证者，虚证更为适宜，所以桂枝汤治痹证的适用面非常广泛。 仲景有桂枝加葛根汤，系桂枝汤原方加葛根，主治“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者”。后世医家将本方广泛用于颈椎病、肩周炎、落枕。这是因为桂枝加葛根汤不仅能治疗太阳病的某一类型，而且其中所含的桂枝汤本就有治疗各种痹证的潜在作用，加葛根则更适合用于治疗肩颈部的痹证。我常用桂枝加葛根汤（其中白芍用15~30克，葛根用30~90克）加威灵仙、鸡血藤治疗颈椎病，效果良好。 仲景有桂枝芍药知母汤，由桂枝、芍药、甘草、生姜等9味药物组成，主治“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”。后世医家将本方广泛用于各种痹证，笔者将此方作为治疗类风湿性关节炎的基本方。之所以能这么用，我想与其中有桂枝汤（缺少大枣）也是分不开的。 我还将桂枝汤用于腰椎间盘突出症、骨关节炎。治腰椎间盘突出症，用桂枝汤加菝葜、皂角刺、全蝎、蜈蚣为基本方。治骨关节炎，用桂枝汤加补骨脂、骨碎补为基本方。均有良好效果。 第四讲的内容…… 一、从《伤寒论》宋本15条谈起 太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不得与之。四。（宋本第15条） 成无己《注解伤寒论》认为“气上冲”是“气逆上与邪争也，则邪仍在表，故当复与桂枝汤解外”。“其气不上冲者，里虚不能与邪争，邪气已传里也，故不可更与桂枝汤攻表”。 陈修园《伤寒论浅注》之观点与之近似。 陆渊雷《伤寒论今释》则明确提出“正气者，即西医所谓自然疗能也”，“良医察其病证，知正气之欲恶，从而助之以药力。……太阳病之症，头痛项强，鼻鸣干呕，可知正气欲上冲；发热脉浮，汗出恶风，可知正气欲外向。……欲上冲，则不可抑之使下；欲外向，则不可遏之使内。若用攻下之药，是为逆正气之欲恶，此太阳之所以禁下也。下之而其气上冲，知正气驱病之势不因下药而改变，故可仍与桂枝汤。若不上冲者，不可与之。”刘渡舟教授《伤寒论诠解》、李心机教授《伤寒论通释》之观点近似。李氏进而指出：“若误下之后，病人无'气上冲逆’的感觉，则说明正气受挫比较严重，无力求伸，故其病机已无向上向外之势……表邪已有内陷之势……当观其脉症，知犯何逆，随证治之，唯不宜再投桂枝汤。” 纵观上述注家观点，大率认为气上冲是正气抗争之象，仍属表证，应用桂枝汤解表；而气不上冲是正气受损较重，表邪内陷，故不再适合桂枝汤解表。所以，气是否上冲成为一个重要的鉴别点。 当初读这些注家的文字，心里总觉得有些牵强，但注家的文字一时间又找不到破绽。故反复思索，最后发现至少可以以桂枝汤为突破，证实他们的谬误。因为，很显然在他们看来桂枝汤在此是一首解表剂，却不知桂枝汤还是一首补益剂，完全可以治疗里虚证。故其论实际是自相矛盾的！ 另外，再议一议桂枝的“平冲降逆”功效。这是习常的说法，在本条也有注家是这么看待桂枝的。李心机教授《伤寒论通释》在本条的注解中说：“仲景用桂枝，除解肌之外，还善用于平冲降逆，这是仲景的创新。”并例举《金匮要略》防己黄芪汤证之条文方后注、茯苓桂枝五味甘草汤证之条文、葛根汤证之条文、小青龙加石膏汤证之条文、《伤寒论》苓桂术甘汤证之条文、桂枝加桂汤证之条文以为证明。 李氏也持本条气上冲是正气抗争之象，既然如此，应该扶持这一趋势才对，怎么还能平冲降逆呢？显然是自相矛盾的。 后读到康平本，则真相大白！ 大阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。（傍注：方用前法）（嵌注：若不上冲者，不可与之。）（康平本第18条·原文） 而读康平本第18条则可知，“若不上冲者，不得与之”一语只是一个嵌注。就是这一嵌注，在宋本混入正文，真是画蛇添足，贻误后人。康平本完全证实了我的推测。 太阳病下之后，可有多种见症，“气上冲”，是其中一种可能。盖太阳病误下，正气受损，下元不固，故气上冲，桂枝旧说能平冲降逆，这是从对症的角度而言的，实际是纳气的作用，而如前所述，整张桂枝汤也具有补益的作用。故这一变证，可用桂枝汤治疗。 若太阳病下之后，并无其气上冲的见症，而有其他症状，自然就不一定选用桂枝汤，应视实际情况，辨证论治可也。《伤寒论》有相关的条文，以后我们还会读到。 可问题是，宋本第15条还有“若不上冲者，不得与之”的提法。这一提法，使气是否上冲成为一个非常重要的、具有鉴别意义的问题。这就引起了后世医家的误解。 二、再看《伤寒论》宋本43条 太阳病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。方十三。 桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 芍药三两 大枣十二枚，擘 厚朴二两，炙，去皮 杏仁五十枚，去皮尖 上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。（宋本第43条） 大阳病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。 桂枝去皮，三两 甘草炙，二两 生姜切，三两 芍药三两 大枣擘，十二枚 厚朴炙，去皮 二两 杏仁去皮尖，五十枚 右七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。（康平本第43条·原文） 李心机《伤寒论通释》云： “本证太阳病误下，症见微喘，此喘与第15条'太阳病，下之后，其气上冲者’，虽症状表现不同，但在病机上却有相似之处，都属于太阳病表证未解，误用下法，正气受挫，然气血仍有向上向外之机。因此，本证之'喘’是气上冲的另一种表现形式，故仲景指出'表未解故也’。表未解，故仍当解表，方用桂枝汤，因其气上冲是以喘的形式表现，故仲景又在桂枝汤的基础上加厚朴、杏子以降气平喘。” 既云“气血仍有向上向外之机”，自当因势利导而助益之，《伤寒论》却以“厚朴、杏子以降气平喘”，岂不自相矛盾？李氏此条注解之失与宋本第15条注解之误，如出一辙。 我认为，本条说的是太阳病误下后，正气虽有损伤，但病症的性质尚未改变，表证不解，同时又出现微喘，此喘属表证或兼有之症，并不是什么“气血仍有向上向外之机”。因为正气有伤而表证不解，故用桂枝汤扶正解表，用厚朴、杏子不过是随症加减而已。请注意，本方证有误下之前提，故厚朴只用二两，剂量较小。 三、《伤寒论》宋本64条 发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。方二十七。 桂枝四两，去皮 甘草二两，炙 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。（宋本第64条） 发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。 桂枝去皮，四两 甘草炙，二两 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。（康平本第61条·追文） 宋本第64条，其康平本相应条文为第61条，系追文。虽非原文，但有证，有方，故不能视为无中生有，应看作后人实践对“原始文本”的补充。 此证缘于发汗过多，心阳大伤，患者心下悸，以手护之。其方桂枝甘草汤是在桂枝去芍药汤基础上，又去生姜、大枣，且其桂枝剂量增加，故方简而力专，温补、温通之力雄壮。 陆渊雷《伤寒论今释》云：“表证为气血上冲，发表剂则借其冲势以取效，故发表过度，则冲势亦剧”。此其一贯之论，然似是而非。既然“发表过度”（即条文之“发汗过多”），那应该表解而冲势不再有，如何反而更剧呢？陆氏又说：“桂枝虽是表药，用大量则反不见汗出，特见平冲降逆之效，故独任之。”亦误矣！桂枝用大量“反不见汗出”，其实用小量亦未必见汗出。桂枝既能发散风寒，又能补益故也。“平冲降逆”不过是对症之说，究其实则温补纳气之功也。 小结：以上三条，由于下之后，或发汗过多，导致气上冲的虚证、既有虚又表未解的虚实夹杂证、心下悸的虚证，都有虚的成分，或兼表证，所以用桂枝补虚，也可以解表。 四、《伤寒论》里的桂枝 我们现代使用的桂枝，是樟科乔木植物肉桂的嫩枝。肉桂，则是肉桂的树皮。 据考证，明以前，桂枝为桂树的树皮（枝皮），也就是现代的肉桂。而现代的肉桂，古代如《本经》有牡桂、菌桂。《本草经集注》：又增加一种，桂。这三种东西，根据本草的描述，都是桂的枝皮，只是部位不同。桂枝这个名字，最早出现在《伤寒论》，本草著作则最早出现在《新修本草》。而据《新修本草》：“牡桂嫩枝皮，名肉桂，亦名桂枝，一名桂心”。所以，肉桂、桂枝、桂心，是一个东西。 佐证：同样的麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤，在《伤寒论》、《千金翼方》，写作桂枝，在《千金要方》写作桂心，《局方》写作肉桂。 所以，《伤寒论》的桂枝，就是现在的肉桂。 而现在的桂枝，最早记载于北宋《重广补注神农本草并图经》，当时并不称桂枝，而称为柳桂，《本草纲目》也如此记载，直到明清之际，如《本草汇言》才改称桂枝。 五、桂枝“平冲降逆”说 李东垣：“阳中之阳，浮也……上行而发表”。 黄宫绣《本草求真》：“有升无降”。 周岩《本草思辨录》：“下冲专药”。 张锡纯：“鲜有言其能降逆气者，是用桂枝而弃其所长也。” 现代中药学著作，增入“平冲降逆”功效。 《中华临床中药学》：桂枝外散寒邪，内温心肾阳气……以其升浮及辛甘温热之特性，间接收到“降逆气”之效果。反对把“平冲降逆”作为一种功效。 六、桂枝“平冲降逆”所涉及的条文 《伤寒论》15条、117条桂枝加桂汤证、65条苓桂草枣汤证、67条苓桂术甘汤、326条乌梅丸证 《金匮》“欲作刚痉”的葛根汤证、胸痹“胁下逆抢心”的枳实薤白桂枝汤证、桂枝生姜枳实汤 117条桂枝加桂汤证 烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚,气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。方六十一。 桂枝（五两，去皮） 芍药（三两） 生姜（三两，切） 甘草（二两，炙） 大枣（十二枚，擘） 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加桂满五两，所以加桂者，以能泄奔豚气也。 65条苓桂草枣汤证 发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。方二十八。 茯苓（半斤） 桂枝（四两，去皮） 甘草（二两，炙） 大枣（十五枚，擘） 上四味，以甘烂水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 作甘烂水法：取水二斗，置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。 67条苓桂术甘汤 伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。方三十。 茯苓（四两） 桂枝（三两，去皮） 白术 甘草（各二两，炙） 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。 胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。 心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。 七、桂枝补肾纳气 《伤寒论》所用桂枝，即肉桂，肉桂温肾纳气。 今之桂枝，用之同样有效，实践说明桂枝也能温肾纳气。 |
|
|
来自： 珍惜现在9i2jx7 > 《伤寒论条文讲解》
